Варикоз пищевода симптомы

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода – патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов. Причиной данного заболевания может служить поражение печени, сердца и других органов. Чаще всего варикоз пищевода никак не проявляется до возникновения самого грозного осложнения – кровотечения. Основной метод диагностики варикоза – ЭГДС, в процессе которой производится лечебный гемостаз. Также лечение включает в себя консервативные мероприятия: терапию основного заболевания, медикаментозную остановку кровотечения. При неэффективности терапевтических мероприятий проводится шунтирующая операция.

МКБ-10

Общие сведения

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВ пищевода) – патология его венозной системы, развивающаяся вследствие повышения давления в системе воротной или полой вены. Сосуды пищевода тесно связаны с венозной системой органов брюшной полости и, в первую очередь, с системой воротной вены. Повышение давления в портальной вене приводит к нарушению оттока и застою крови в эзофагеальных венах, провоцируя развитие варикоза. В последние годы частота выявления портальной гипертензии значительно возросла, что связано с широкой распространенностью вирусных гепатитов, других заболеваний печени, алкоголизма. Опасность данной патологии заключается в том, что примерно половина больных погибает уже при первом кровотечении. Риск повторных геморрагий очень высок, а смертность доходит до 80%. Заболевание неизлечимо, увеличить продолжительность жизни возможно только при регулярном обследовании и проведении мероприятий по предупреждению кровотечений. При появлении первых признаков заболевания последующая выживаемость составляет обычно не более нескольких лет.

Причины ВРВ пищевода

Причины варикоза пищевода зачастую связаны с повышением давления в системе портальной вены, гораздо реже флебоэктазии развиваются на фоне системной гипертензии (гипертонической болезни) или врожденной патологии. Чаще всего давление в v.portae повышается при циррозе или другой тяжелой печеночной патологии, опухолях печени или поджелудочной железы, которые сдавливают воротную вену, портальном тромбозе или аномалиях развития. При этом кровь сбрасывается из системы воротной вены по коллатералям через сосуды желудка в вены пищевода, вследствие чего давление в них значительно повышается. Так как пищеводные вены расположены в рыхлой клетчатке, а стенки их очень тонкие, при перегрузке объемом крови они растягиваются с образованием варикоза. При поражении печени варикозные узлы чаще всего располагаются в нижнем отделе пищевода и при входе в желудок, в то время как при системной гипертензии узлы более мелкие и расположены обычно по всей длине органа. Также варикоз может сформироваться при сдавлении верхней полой вены, при тяжелом поражении щитовидной железы, синдроме Киари. Более подвержены ВРВ пищевода мужчины после 50 лет.

Симптомы ВРВ пищевода

Первым симптомом болезни зачастую бывает кровотечение из флебоэктазов пищевода Изредка больные могут отмечать появление чувства давления и тяжести за грудиной за несколько дней до начала геморрагических осложнений. Иногда кровотечению предшествует эзофагит – из-за близости сосудистой стенки слизистая становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей, воспаляется. При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.

Нормальное давление в пищеводных венах обычно не превышает 15 мм.рт.ст., при варикозе оно может значительно повышаться. Достижение уровня 25 мм.рт.ст. является критичным. При этом значение имеет не столько цифра давления, сколько выраженные колебания этого показателя. Кровотечение может быть незначительным, но примерно у 60% больных оно массивное, приводит к значительному ухудшению состояния или смерти. Чаще всего геморрагические проявления возникают на фоне колебаний давления – после физической нагрузки, переедания, часто во сне. Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются рвотой с прожилками крови, тошнотой, слабостью, меленой (черный стул из-за примеси свернувшейся крови), снижением веса. Если же кровотечение массивное, у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, нарушения сознания, потливость, давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений.

Диагностика ВРВ пищевода

Обследование по поводу заболеваний печени позволяет обнаружить снижение уровня гемоглобина на фоне кровотечения. УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени помогают выявить фоновое заболевание, которое привело к формированию варикозного расширения вен пищевода. Рентгенография пищевода с введением контрастного вещества дает возможность определить его сужение и деформацию стенок, вызванную выпячиванием варикозных узлов в просвет пищеводной трубки.

Наиболее информативным методом диагностики варикоза пищевода является эзофагогастродуоденоскопия – при осмотре просвета органа через эндоскоп видны синеватые узловые выпячивания вен. При обследовании на фоне профузного кровотечения определить его источник бывает затруднительно. ЭГДС позволяет выставить правильный диагноз, определить степень варикоза и опасность разрыва флебоэктаза, провести лечебные мероприятия. Следует помнить и о том, что кровотечение на фоне флебоэктазии пищевода может развиваться из других отделов ЖКТ (например, желудочно-кишечное кровотечение) и из-за других причин: опухолей ЖКТ, язвенной болезни, патологии свертывающей системы крови (тромбоцитопений, болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры), синдрома Меллори-Вейса и др.

Лечение ВРВ пищевода

В зависимости от симптомов заболевания пациент может находиться под наблюдением в отделении гастроэнтерологии или хирургии. Задачей гастроэнтеролога является лечение основного заболевания и предупреждение развития кровотечения. Для этого пациент получает гемостатические препараты, антациды, витамины. В обязательном порядке осуществляют профилактику пищеводного рефлюкса. Рекомендуют строгое соблюдение правильного режима питания, отдыха и физических нагрузок.

При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму. Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда. Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается.

Читать еще:  Признаки тромбоза верхних конечностей

После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов. Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной. Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или удаление вен пищевода.

Прогноз и профилактика ВРВ пищевода

Прогноз заболевания неблагоприятный – варикоз пищевода неизлечим, при появлении этого заболевания должны предприниматься все меры для предотвращения прогрессирования патологии и фатальных кровотечений. Даже впервые возникшее кровотечение существенно отягощает прогноз, сокращая продолжительность жизни до 3-5 лет.

Единственным методом профилактики варикозного расширения пищеводных вен является предупреждение и своевременное лечение заболеваний, провоцирующих данную патологию. Если в анамнезе имеется заболевание печени, которое может приводить к циррозу и повышению давления в портальной вене, пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога для своевременного выявления расширения сосудов пищевода.

При сформировавшемся варикозе следует соблюдать строгую диету: пища должна быть приготовлена на пару или сварена, желательно протирать еду и не употреблять плотные продукты в виде больших кусков. Не следует принимать блюда слишком холодными или горячими, грубую и твердую пищу для предотвращения травматизации слизистой пищевода. Для профилактики рефлюкса содержимого желудка в пищевод изголовье кровати приподнимают во время сна. Чтобы избежать кровотечений, рекомендуют исключить тяжелые физические нагрузки и подъем тяжестей.

Варикозное расширение вен пищевода без кровотечения (I85.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Варикозное расширение вен пищевода — патологическое изменение вен пищевода, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки, развитием узловатоподобной извитости сосудов.

Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка формируются при портальной гипертензии, локализуются в подслизистом слое нижнего отдела пищевода и представляют собой портосистемные коллатерали, связывающие портальное и системное венозное кровообращение.

Варикозное расширение вен может осложняться массивным кровотечением без предшествующих симптомов.

Классификация

Эндоскопические классификации ВРВ пищевода (ВРВП).

В 1983 г. K. -J.Paquet выделил 4 степени варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода:

1 ст. Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).
2 ст. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.
3 ст. Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.
4 ст. В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1997 году N.Soehendra, K.Binmoeller предложили трехстепенную классификацию ВРВ раздельно для пищевода и желудка.

ВРВ пищевода:
1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода.
2 степень — диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода.
3 степень — диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

ВРВ желудка:
1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, плохо различимы над слизистой желудка.
2 степень — диаметр от 5 до 10 мм, единичные, полипоидного вида.
3 степень — диаметр более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида с истончением слизистой.

Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году разработало правила для регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка, состоящие из 6 основных позиций:

I. Определение распространенности ВРВ по пищеводу и ВРВ желудка относительно кардии.

II. Форма (внешний вид и размер).

III. Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.

IV. «Красные маркеры» — телеангиоэктазии, пятна «красной вишни», гематоцистные пятна.

V. Признаки кровотечения — при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.

VI. Изменение слизистой оболочки пищевода.

Этиология и патогенез

Варикозное расширение вен пищевода является следствием портальной гипертензии.
Портальная гипертензия в свою очередь может осложнять течение многих заболеваний, в связи с чем выделяют
– внутрипеченочную портальную блокаду (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, сифилис, эхинококкокоз, амебиаз, амилоидоз, муковисцидоз и другие заболевания печени),
– внепеченочную блокаду (тромбоз воротной вены, ее сдавление опухолями, кистами, спайками, лимфатическими: узлами, камнями желчных протоков и др.)
– смешанную форму блокады портального кровотока. Реже флебэктазии наблюдаются при гипертензии большого круга кровообращения вследствие хронической сердечно-сосудистой недостаточности; при сдавлении опухолями верхней полой вены «синдроме верхней полой вены».

Читать еще:  Признаки тромбоза бедренной артерии

Портальная гипертензия и варикозные поражения пищевода у взрослых чаще обусловлены внутрипеченочной блокадой, а в молодом возрасте — внепеченочной блокадой портального кровотока. При затрудненном оттоке вен пищевода, имеющие слабую опору в виде рыхлого подслизистого слоя, начишают расширяться, извиваться и удлиняться, образуя узлы — варикозы. При портальной гипертензии варикозы локализуются в дистальных сегментах пищевода, их размеры обычно в 3 раза больше, чем варикозы пищевода у больного с сердечно-сосудистой патологией (в последнем случае узлы располагаются равномерно от устья пищевода до кардии). Если в норме портальное давление колеблется в пределах 5 — 14 см вод. ст., то при варикозе пищевода давление обычно превышает норму в 2 — 4 раза. Давление 25 — 27 см вод. ст. критическое, выше этих цифр во всех случаях развиваются флебэктазии пищевода с реальной угрозой разрыва.

Как распознать и чем лечить варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен на ногах известно многим. Болеют им преимущественно женщины с 35-40 лет. Среди страдающих варикозным расширением вен пищевода в 2 раза больше мужчин возрастом от 50 лет. Варикоз вен пищевода – заболевание смертельно опасное. Оно может долго прятаться за признаками других патологий пищевода, а потом проявиться внезапным сильнейшим кровотечением. Знать отличительные признаки поражения сосудов верхнего отдела ЖКТ необходимо для выявления начальной стадии заболевания и своевременного лечения.

Варикоз вен пищевода – что это значит?

Варикоз пищевода – сбой в работе венозных клапанов, при котором кровь забрасывается обратно в сосуд. На начальной стадии заболевания наблюдается замедление кровотока, потом застойные явления в венах. Застой провоцирует воспаление и растяжение стенок сосудов, неспособность клапанов удерживать кровь. Возникает хроническая венозная недостаточность. В некоторых местах воспалённой венозной стенки собираются сгустки форменных элементов крови, образуя тромб. Оторвавшийся тромб смертельно опасен. С током крови он может попасть в жизненно важный сосуд, перекрыть его и вызвать летальный исход.

Отведение венозной крови от пищевода направляется по парной и полунепарной вене, далее кровь собирается в крупную воротную. Расширенные вены пищевода имеют увеличенный просвет, растянутые, неэластичные стенки.

Наполненные кровью сосуды образуют похожие на мешочки выпячивания стенок. Способствуют растяжению тонкие стенки сосудов пищевода и желудка. Окружающая сосуды пищеводной трубки клетчатка рыхлая и не поддерживает вены снаружи.

Почему расширяются сосуды пищеводного канала

Возникает варикоз пищевода из-за замедленного отведения венозной крови в систему полой воротной вены. Первичной причиной варикоза пищевода считают портальную гипертензию – рост давления крови в портальных, печёночных сосудах, нижней полой вене. Собрав отработанную кровь с органов брюшной полости, воротная вена несёт её в печень.

Поднимается давление в воротной вене по ряду совершенно разных обстоятельств:

  1. Гепатит и жировой гепатоз печени – хроническое вирусное поражение печени (гепатит) приводит к сдавлению устья воротной вены в месте её впадения в печень. Нарушение обмена веществ (диабет, ожирение), постоянная интоксикация этанолом, лекарствами, вредными веществами приводит к жировому перерождению гепатоцитов – гепатозу. Замедляется кровообращение органа, уменьшается просвет сосудов.
  2. Цирроз печени, цирроз Пика – замещение функциональной ткани печени соединительной плотной тканью, прогрессирует на фоне инфекций и алкоголизма. Либо фиброзное перерождение вызывается крайне тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточностью. Кровотечение из вен при циррозе печени обильное, бурное, начинается в ночное время и угрожает жизни без срочного вмешательства.
  3. Портальный фиброз печени, миелофиброз – заболевания печени с образованием соединительнотканных рубцов, разрушающих орган.
  4. Опухоли – доброкачественные и злокачественные, сдавливают и сужают сосуды печени.
  5. Паразиты – эхинококки, шистосомы внедряются в печень, питаются её тканями, разрушают структуру органа, вызывают повреждения сосудов.
  6. Болезнь Киари, синдром Бадда-Киари – воспаление, тромбоз печёночных вен с последующей закупоркой, поражением сосудов и кровоизлияниями.
  7. Склероз, тромбоз, стеноз, атрезия воротной вены – приобретённые или врождённые. Сужают просвет сосудов, вызывают застой крови.

В редких случаях причиной варикозного расширения вен (ВРВ) пищевода является тяжёлая общая гипертония, врождённые аномалии развития сосудов. Для портальной гипертензии характерны расширенные вены в грудном и абдоминальном сегментах пищевода. Варикоз шейного отдела указывает на болезни лёгких, щитовидной железы.

Как проявляется ВРВ пищевода

Симптоматика явлений при эзофагеальном варикозе может длительное время носить размытый, смазанный характер, не имея ярких признаков. Вены пищевода удлиняются, извиваются, расширяются и теряют тонус постепенно. Выпячивания стенок образуют узлы, в которых скапливается и застаивается кровь. Больной чувствует боль и жжение за грудиной, отрыжку, затруднённое глотание, тяжесть после еды. Наблюдается одышка, быстрая утомляемость. На коже груди проявляется сосудистая сеточка.

Для удобства диагностики и лечения ВРВ пищевода имеет классификацию в несколько стадий:

  1. Варикоз пищевода 1 степени отмечается при увеличении поперечного сечения сосудов на 2-3 мм. Обнаруживаются небольшие единичные узлы. Просвет пищевода имеет участки расширения и сужения, не связанные с анатомо-физиологическими особенностями строения. Определяется расширение вен 1 степени только инструментальным обследованием. Кровоточивости нет. Слизистая оболочка пищевода нормальная.
  2. При 2 степени болезни венозные сосуды приобретают извилистую структуру, появляются узлы размером до 3 мм. Стенки сосудов тонкие, толчком к кровотечению из расширенных вен станет повышенная физическая нагрузка, падение, переедание, травма пищевода крупным куском пищи. Симптомами внутреннего кровоизлияния могут стать отрыжка кровью, кофейный цвет стула, общая слабость. После кровотечения напряжение в сосуде спадает на некоторое время.
  3. На 3 степени недуга возникают видимые сосудистые сплетения на слизистой. Стенки вен еще больше растягиваются, сосуд сильно извит. Переполненные кровью вены выбухают в просвет пищевода. Третья стадия накладывает изменения на слизистую органа – она приобретает складчатость, подобно слизистой желудка. Внешне проявляется мучительной изжогой после каждого приёма пищи. Риск кровотечения из варикозно расширенных вен многократно возрастает. Постоянные потери крови сопровождаются анемией, упадком сил, сонливостью.
  4. Для 4 степени специфично присутствие целой грозди расширенных узлов на внутренних стенках пищевода. Они могут частично или полностью закупоривать пищеводный канал. Возникают эрозии слизистой пищевода. Сосуды сильно истончены, растянуты. Вероятность пищеводного кровотечения очень велика.
Читать еще:  Тромбоз тазовых вен симптомы

Смертельно опасное осложнение заболевания – пищеводное и желудочно-кишечное кровотечение. Разрыв поражённого сосуда влечёт обильную кровопотерю. Появляется кровавая рвота алого или кофейного цвета. Давление резко снижается, сердце стучит, липкий и холодный пот, нарушение сознания. Особый случай – фонтан крови изо рта. Потеря более 2 литров крови считается летальной. После первого эпизода кровотечения погибает 25% больных. Повторная кровопотеря даёт шанс выжить только 50% несчастных.

Диагностика расширения вен пищеводной трубки

Методы диагностики патологии сосудов включают внешний осмотр, сбор анамнеза, лабораторные и аппаратные исследования. Необходимо дифференцировать причины кровотечения от язвенных, эрозивных поражений, опухолевых образований, нарушений свёртываемости.

Заключение делается на основе:

  • анализа крови на гемоглобин, тромбоциты;
  • исследования кала на кровь;
  • рентгена пищевода с контрастом на предмет сужения, выпячивания стенок;
  • магниторезонансной томографии печени с установлением её патологии;
  • ультразвукового обследования органов брюшной полости для выявления взаимосвязи между заболеванием пищевода и других органов;
  • эндоскопии пищевода с осмотром состояния стенок органа, наличия венозных узлов, очагов кровотечения, степени извитости вен.

Исследование проводят чрезвычайно аккуратно, так как после эндоскопических вмешательств бывают разрывы сосудистых стенок. Всестороннее обследование даёт повод к назначению терапевтического или операционного лечения варикоза пищеводных вен.

Варикозное расширение вен пищевода – причины, симптомы, лечение и прогноз

Варикозное расширение вен пищевода возникает в результате портальной гипертонии при заболеваниях печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является опасным для жизни заболеванием, которое можно лечить только в условиях стационара. Слишком позднее обнаружение кровотечения в большинстве случаев приводит к смерти.

Причины варикозного расширения вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода появляется из-за разницы давлений между воротной веной и печеночными венами, превышающей 12 миллиметров ртутного столба. Давление повышается из-за чрезмерного притока крови к портальной циркуляции или в результате препятствия для портального кровотока. В венозной циркуляции нет клапанов, поэтому каждая закупорка внутренних органов передается назад и вызывает обратное избыточное давление. Трудности в кровотоке возникают по причине различных наследственных патологий или клинических состояний:

  • тромбоз воротной вены;
  • тромбоз печеночной вены;
  • опухоли, угнетающие воротную вену;
  • врожденный фиброз печени;
  • первичный цирроз печени;
  • гемохроматоз;
  • болезнь Вильсона-Коновалова;
  • врожденная аномалия полой вены;
  • липоидоз.

Кровотечение из варикозно расширенных вен возникает в результате их разрыва, что составляет около 10% всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Причинно-следственные факторы варикозного кровотечения вен пищевода также включают в себя:

  • наличие петехий и эрозий в слизистой оболочке пищевода;
  • гипертония в воротной вене;
  • большой размер варикозного расширения вен.

Злоупотребление алкоголем также может сыграть роковую роль.

Признаки заболевания

Варикозное расширение вен пищевода не дает четких симптомов, пока не возникает внутреннее кровотечение, после чего пациент начинает обильно рвать кровью. Именно присутствие крови в рвотной массе является основным симптомом. Быстрая кровопотеря может привести к шоку. Поэтому следует обратить внимание на изменение состояния больного:

  • ускоренная работа сердца;
  • учащенное дыхание;
  • слабость;
  • влажная и холодная кожа;
  • снижение артериального давления;
  • нарушение сознания.

Прогноз при кровотечении варикозно расширенных вен пищевода не утешителен. Около 30% кровоизлияний заканчиваются смертью. Это происходит в результате сильной кровопотери или печеночной комы.

Медицинская помощь

Немедленно начатое терапевтическое лечение варикозного расширения вен пищевода дает хорошие результаты. Наличие заболевания может быть определено во время эндоскопического исследования. Врач вводит лекарство, которое вызывает сужение расширенных вен. Гемостатическая терапия включает в себя назначение препаратов кальция, витамин группы К, свежезамороженную плазму и так далее. Последующие процедуры выполняются в течение нескольких дней, а затем недель и месяцев, пока изменения не будут полностью устранены. После окончания терапевтических мероприятий необходим диагностический контроль не реже одного раза в год, поскольку вероятность кровоизлияния даже после лечения достигает 75%.

Другим методом лечения является ликвидация варикозно расширенных вен пищевода. Стентирование пищевода и опрессовывание расширенных вен уменьшает кровоток. После устранения кровотечения и стабилизации состояния необходимо хирургическое лечение, которое предусматривает наложение шунтов между портальной веной и системным кровотоком, что позволяет снизить давление в обход воротной циркуляции.

Послеоперационное восстановление

Диета при варикозном расширении вен пищевода должна основываться на продуктах, которые легко глотать, например, на супах. Очень важно избегать употребления алкоголя, хлеба из непросеянной муки, кофе, крепкого чая, грубых круп, незрелых и сырых фруктов, всех бобовых. Блюда должны быть вареными или тушеными. Из-за риска дефицита железа рекомендуется увеличить потребление постной говядины и проса. Берегите себя и будьте всегда здоровы!

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector