Доза гепарина при тромбозах

Гепарин и лечение тромбоза вен

Гепарин вводят внутривенно или под кожу живота. При его внутримышечных инъекциях создается реальная опасность образования обширных нагнаивающихся гематом. Тем не менее в некоторых справочных изданиях все еще рекомендуют назначать гепарин внутримышечно с профилактической целью (для предотвращения тромбоэмболических осложнений или ограниченного тромбообразования при окклюзирующем поражении магистральных артерий либо при венозных тромбозах в анамнезе).

Многократное (4-6 раз в сутки) подкожное введение гепарина в переднюю брюшную стенку с лечебной целью уже не одно десятилетие практикуют в ряде больниц, ссылаясь на некие инструкции либо традиции данного учреждения. Между тем такой метод лечения способен довольно быстро превратить переднюю брюшную стенку пациента в одно разлитое кровоизлияние, что причиняет больному дополнительные неприятности и вселяет определенные сомнения в эффективности самого лекарственного воздействия. Неизвестно, в частности, поступает ли гепарин из этой сплошной гематомы в общий кровоток и, если все-таки проникает, то в какой концентрации и насколько инактивированным.

Под оптимальным способом введения гепарина давно понимают его внутривенные вливания: непрерывные, обеспечивающие стабильный клинический эффект антикоагулянта, либо – при отсутствии автоматических капельниц – дробные, через каждые 4 или 6 часов, вызывающие, однако, заметные колебания уровня препарата в крови и, соответственно, его терапевтического действия.

Дозу гепарина подбирают индивидуально, принимая во внимание клиническое течение патологического процесса и его осложнений, сопутствующие заболевания и необходимость применения других лекарственных средств, усиливающих или ослабляющих действие антикоагулянта.

Особенно важен при этом учет противопоказаний к назначению гепарина: геморрагические диатезы, язвенные поражения пищеварительного тракта, внутричерепные гематомы, выраженные нарушения функции печени или почек, подострый септический эндокардит, венозная гангрена.

В первые сутки стационарного лечения больной может получить до 60000-80000 ЕД гепарина. На протяжении последующих 7-10 дней препарат вводят по 5000-10000 ЕД (в среднем из расчета 100 ЕД/кг массы тела больного) каждые 4 или 6 часов.

Для постоянного контроля за эффективностью лечения и предупреждения чрезмерной гипокоагуляции с угрозой геморрагических осложнений необходимо регулярное определение активированного частичного тромбопластинового времени (при антифосфолипидном синдроме целесообразно ориентироваться на показатель тромбинового времени).

О безусловном терапевтическом действии гепарина и адекватности его дозировок свидетельствует удлинение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза сравнительно с нормальной его величиной (25-40 секунд). При невозможности осуществления данного варианта контроля используют регулярное определение времени свертывания крови; этот показатель желательно поддерживать на уровне, в 2-2,5 раза превышающем нормальные значения.

Не менее рационален во время активной гепаринотерапии периодический подсчет числа тромбоцитов в гемограмме. Число тромбоцитов в периферической крови, составляющее в норме 180-350 х 107л, уменьшается при массивном тромбозе или множественном микротромбообразовании, но может заметно увеличиваться при хронических формах диссеминированного внутри-сосудистого свертывания с длительным периодом гиперкоагуляции и рецидивирующими флеботромбозами.

Повышение этого показателя до нормальных величин при исходной тромбоцитопении указывает на адекватность антикоагулянтной (и, соответственно, противотромботической) терапии.

Стойкий гипертромбоцитоз требует дополнительных диагностических исследований (в частности, для исключения или выявления онкологического заболевания). Новое снижение числа тромбоцитов в процессе лечения рассматривают либо как признак очередного эпизода внутрисосудистого тромбообразования и неадекватности проводимой терапии, либо как одно из вероятных осложнений гепаринотерапии. Дифференцируя причины этого феномена, базируются на результатах постоянного врачебного наблюдения и клинического обследования, тромбоэластограммы и развернутой коагулограммы. Кардинальное значение имеет по существу не столько абсолютное число тромбоцитов в гемограмме, сколько динамика этого показателя на протяжении всего периода монотерапии гепарином или применения его в общем комплексе тромболитических воздействий.

Неизбежное потребление кофакторов гепарина при использовании его с лечебной целью делает принципиально важным периодическое (не реже одного раза в три дня) установление содержания антитромбина III в плазме крови, что не всегда доступно для обычного многопрофильного стационара и выполнимо, очевидно, лишь в условиях специализированных отделений. При снижении уровня антитромбина III и, особенно, недостаточной эффективности гепаринотерапии (даже при невозможности соответствующего лабораторного исследования) больному показана трансфузия одногруппнои свежезамороженной плазмы, где антитромбин III присутствует в достаточно высоких концентрациях.

Доза гепарина при тромбозах

Индуцируемый гепарином синдром тромбоза — синдром тромбоцитопении – гепарин может оказаться неэффективным в лечении патологического тромбоза. Это бывает обусловлено гиперкоагулированным состоянием, сопряженным со злокачественностью, недостаточностью антитромбина III, недостаточными дозами гепарина или тромбозом, индуцированным гепарином.

а) Осложнения. Осложнения гепарининдуцированного синдрома тромбоз-тромбоцитопении (ГИТТС) могут быть тромботическими (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, инфаркт миокарда, церебральный тромбоз, пальцевой васкулит, инфаркт надпочечника и кровотечение, эмболия почечной артерии, тромбоз спинномозговой артерии, приапизм, кожный некроз, тромбоз аорты и артерий конечностей) или геморрагическими (церебральное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в надпочечниках, образование кожных гематом, носовое кровотечение, гематурия, внутримышечная или раневая гематома).

Читать еще:  Тромбоз наружного геморроидального узла фото

Коэффициент смертности, вызываемой гепарининдуцированным синдромом тромбоз-тромбоцитопении (ГИТТС), составляет 30 %.

б) Диагностика. Обычно состояние пациента, проходящего лечебный или профилактический курс с применением гепарина, ухудшается через 5—10 дней после начала лечения, и пациент начинает требовать повышения доз гепарина для поддержания уровня противосвертывающей активности, устанавливаемого по активированному парциальному тромбопластиновому времени. Уровень антитромбина III падает.

При гепарининдуцированном синдроме тромбоз-тромбоцитопении (ГИТТС) часто понижено число тромбоцитов (от 5000 до 29 000). Неопределенные боли в нижней части спины, бедрах или в животе и вздутие живота за 1 или 2 дня до клинически явной обструкции кровеносных сосудов могут оказаться предвестниками тромбоза крупного сосуда.

в) Лечение. Следует немедленно прекратить гепариновую терапию. Существует дополнительная опасность дальнейшего развития тромбоза и эмболии после прекращения лечения гепарином. Для варфарина характерен долгий латентный период, поэтому его применение не дает быстрого эффекта.

Следует предусмотреть возможность декстрановой терапии, применения противотромбоцитных лекарственных средств, таких как аспирин и дипиридамол, и использования гепарина с низкой молекулярной массой. Внутривенное введение стрептокиназы (ударная доза 250 000 ЕД внутривенно с последующей непрерывной инфузией 100 000 ЕД/ч в течение 72 ч) привело к устранению изменений гангренозного типа, появившихся в верхних и нижних конечностях в результате венозного тромбоза вследствие гепариновой терапии. Тканевый активатор плазминогена тоже может оказать благоприятное воздействие.

Показано, что внутривенный иммуноглобулин в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела с последующим переливанием тромбоцитарной массы восстанавливает нормальное число тромбоцитов у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией, индуцированной гепарином. Пациенты с индуцированными гепарином антитромбоцитарными антителами не должны получать гепарин, и им нельзя вводить в легочную артерию катетер с гепариновым покрытием.

Если тромбоэмбол уже образовался, необходимо немедленно применить противосвертывающие средства. Варфарин не может быть применен с этой целью, так как действует слишком медленно; кортикостероиды бесполезны; антитромбоцитарные средства, хотя и не подвергавшиеся проверке, могут быть эффективными; наконец, переливание тромбоцитарной массы рекомендуется в том случае, если у пациента интенсивное кровотечение, однако в других случаях оно может оказаться пагубным.

Применение протамин-сульфата бесполезно, поскольку осложнение обусловлено не противосвертывающими, а антигенными свойствами гепарина. Хирулог, прямой ингибитор тромбина, и его аналог хирудин могут успешно предотвращать прогрес-сирование тромбоза.

Схема формирования коагуляционного гемостаза.
1 — активация тромбином ф.V; 2 — активация тромбином ф-VIII, высвобождаемого из связи с ф.Вилленбранта; 3 — активация тромбином ф.ХI.
Контакт крови с поверхностью субэндотелия активирует «внутренний» путь свертывания крови; контакт крови с поврежденными клетками ткани активирует «внешний» путь активации свертывания крови.

Применение гепарина в лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

Если нет противопоказаний, лечение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА начинают с гепарина, поскольку он напрямую подавляет тромбообразование. Гепарин связывается с антитромбином III и вызывает конформационное изменение его активного центра. Антитромбин III приобретает способность быстро инактивировать тромбин (фактор На), факторы Ха и 1Ха, в результате чего создаются условия для беспрепятственного протекания тромболитических процессов. Останавливая тромбообразование, гепарин не предотвращает эмболию уже имеющимися тромбами. Риск тромбоэмболии снижается при растворении или организации тромба; следовательно, тромбоэмболия в первые дни гепаринотерапии не означает, что лечение прошло впустую.

Эффективность гепарина увеличивается с повышением дозы, но одновременно растет и риск кровотечения. Обычно дозу подбирают так, чтобы поддерживать АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше контрольного значения. Если увеличение АЧТВ запаздывает или допущено снижение АЧТВ за пределы указанного диапазона, риск повторного тромбоза глубоких вен увеличивается в 7-15 раз, в то время как при правильной антикоагу-лянтной терапии повторный тромбоз возникает менее чем у 5% больных. Гепарин вводят в/в (сначала струйно, затем в виде инфузии) или реже п/к (многократные инъекции). Дозу корректируют в соответствии с АЧТВ, которое определяют каждые 4-6 ч до достижения нужного значения, а затем ежедневно. В табл. 80.4 приведена одна из схем гепаринотерапии. Обычно лечение продолжают в течение 5 сут и еще на его фоне назначают непрямые антикоагулянты.

Читать еще:  Тромбоз кавернозного синуса клиника

Антикоагулянтную терапию варфарином продолжают амбулаторно в течение 3-6 мес, поддерживая ПВ примерно в 1,5 раза больше контрольного или MHO на уровне 2,0-2,5. MHO – это соотношение ПВ больного и ПВ стандартной плазмы с поправкой на активность используемого тромбопластина.

MHO позволяет следовать указанным рекомендациям независимо от используемых реактивов. Лечение варфарином можно начать одновременно с гепаринотерапией. Через 5 сут MHO должно быть в пределах терапевтического диапазона, после чего гепарин можно отменить. Начальная доза варфарина обычно составляет 5 мг/сут внутрь, затем дозу корректируют в зависимости от MHO. Лечение продолжают 3-6 мес, а если сохраняется угроза рецидива, то и дольше.

При лечении тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента непрямыми антикоагулянтами (без гепаринотерапии) проксимальный рост тромба и ТЭЛА отмечаются в 3 раза чаще, чем при в/в введении гепарина.

При своевременной диагностике и правильном лечении частота повторных ТЭЛА и летальность от них составляют 8,3 и 2,5% соответственно. Следует также помнить о побочных действиях антикоагулянтов. Основное осложнение гепаринотерапии – кровотечение; обычно оно возникает при сопутствующих заболеваниях или коагулопатиях (например, при уремии, недиагностированной язвенной болезни, тромбоцитопении, одновременном приеме аспирина), но возможно и в их отсутствие. Преходящая гепариновая тромбоцитопения, в основе которой лежит образование иммунных комплексов с гепарином, гораздо чаще отмечается при использовании бычьего, чем свиного, гепарина. Частота этого осложнения при использовании свиного гепарина в терапевтическихдозах составляет 2,4%, в профилактических – 0,3%. Обычное время появления – между 3-ми и 15-ми сутками лечения. Частота артериальных и венозных тромбозов после гепариновой тромбоцитопении – 0,4%.

К другим осложнениям гепаринотерапии относятся остеопороз, алопеция, некроз кожи (гепариновый некроз) и гипоальдостеронизм.

У варфарина, как и у гепарина, основное побочное действие – кровотечение. В первые дни лечения может развиться редкое, но опасное осложнение – варфариновый некроз. Это осложнение чаще всего обусловлено дефицитом протеина С – витамин-К-зависимого противосвертывающего белка. Поскольку Т1/2 протеина С значительно короче по сравнению с Т1/2 факторов свертывания, а варфарин подавляет синтез всех витамин-К-зависимых факторов, то у лиц с наследственным дефицитом протеина С варфарин вызывает прежде всего резкое снижение концентрации протеина С. Это приводит к временному повышению свертываемости крови и тромбозу сосудов кожи с последующим инфарктом кожи. Лечение состоит в отмене варфарина и назначении препаратов витамина К.

Вместо гепарина при тромбозе глубоких вен и ТЭЛА можно использовать низкомолекулярные гепарины, одобренные для профилактики тромбозов после операций. Эноксапарин одобрен FDA для лечения тромбоза глубоких вен ног. Введение этим больным низкомолекулярного гепарина п/к в дозе, рассчитанной на килограмм веса, может оказаться удобнее в/в введения обычного гепарина. Основные преимущества – отсутствие необходимости пунктировать вену и измерять АЧТВ, удобство для амбулаторного лечения. При гепариновой тромбоцитопении антитела к обычному гепарину, как правило, перекрестно реагируют с низкомолекулярным, но у таких больных с успехом применяют препарат из группы гепариноидов – данапароид.

Поскольку наибольший риск ТЭЛА сопряжен с тромбозом глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, необходимость лечения тромбоза глубоких вен голени остается под вопросом. Исследования показали, что благоприятный исход возможен и без антикоагулянтной терапии. В группе больных с предполагаемым тромбозом глубоких вен голени проводили повторную реоплетизмографию. Антикоагулянты назначали, только если результаты реоплетизмографии свидетельствовали о проксимальном росте тромба (для подтверждения проводили флебографию). Если результаты реоплетизмографии оставались без изменений, за время наблюдения не было отмечено ни рецидивов венозного тромбоза, ни ТЭЛА. В похожем исследовании с участием больных с предполагаемой ТЭЛА антикоагулянтную терапию тоже не назначали, если реоплетизмография не обнаруживала проксимального роста тромба. За время 3-месячного наблюдения частота ТЭЛА была не выше, чем у больных с нормальными результатами вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии. Это подтверждает предположение, что основной причиной ТЭЛА служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. Клиническая и экономическая эффективность, а также безопасность повторных неинвазивных исследований пока не известны.

«Применение гепарина в лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА» – статья из раздела Пульмонология

Лечение венозного тромбоза (тромбофлебита, флебита, флеботромбоза)

Поверхностный тромбофлебит не требует специфической терапии; лечение ограничивается мерами, направленными на уменьшение тягостных ощущений. Помогают теплые компрессы на область пораженных вен и прием нестероидных противовоспалительных средств (например, индометацин внутрь по 25-50 мг 4 раза в день). В госпитализации больного и применении антибиотиков нет необходимости.

Читать еще:  Лекарство для предотвращения тромбов

Цель лечения при тромбофлебите глубоких вен – предупредить эмболию легочной артерии и развитие хронической венозной недостаточности. В случае острого течения тромбофлебита больных необходимо госпитализировать. Им показан постельный режим, пораженной ноге следует придать приподнятое (примерно на 15 см над поверхностью кровати) положение. Назначают гепарин.

После этих начальных мероприятий больному разрешают пользоваться ванной комнатой и туалетом. В качестве анальгетических средств не следует применять аспирин или другие лекарства, подавляющие функцию тромбоцитов. Такие препараты, как фенилбутазон или корти-костероиды, не должны входить в стандартную схему лечения, а антибиотики используют только при идентифицированной инфекции. Теплые влажные обертывания уменьшают неприятные ощущения, но применение их не обязательно, если нет артериальной недостаточности.

Антитромботическую терапию гепарином следует начинать немедленно, если для этого нет абсолютных противопоказаний. Предложены различные схемы и методы лечения; ниже описан один из них, простой и эффективный. Дозу гепарина рассчитывают исходя из идеального веса больного (это позволяет избежать передозировки у тучных больных) и величины 500 ЕД/кг/сут. Гепарин вводят в/в или непрерывно капельно (с помощью инфузионного насоса, что обеспечивает большую точность дозировки), или же дробными дозами каждые 4 ч. Чтобы избежать передозировки, ежесуточно определяют активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Если этот показатель выше контроля более чем в два раза, дозу гепарина соответственно уменьшают (не изменяя метода его введения). Если же АЧТВ только вдвое превышает контроль, дозу гепарина не изменяют. Продолжительность курса лечения гепарином варьирует, но обычно лежит в пределах 7-14 дней.

Пероральное лечение препаратами кумарина начинают с таким расчетом, чтобы они начали действовать еще до того, как прекратилось действие гепарина. Например, варфарин (натриевую соль) применяют внутрь в дозе 10-20 мг/сут, пока протромбиновое время не достигнет уровня в 1,5-2,5 раза выше контрольного.

Когда необходимый уровень протромбинового времени достигнут, гепарин отменяют и подбирают оптимальную поддерживающую дозу варфарина.

Длительность перорального лечения антикоагулянтами непрямого действия варьирует также в зависимости от индивидуальной клинической ситуации. Так, если флебитом болен молодой активный человек, не имеющий факторов риска, причем заболевание клинически проявилось впервые и длится 3-6 дней, то курс лечения может быть ограничен всего двумя месяцами; однако у больного, перенесшего эмболию легочной артерии и подверженного постоянному действию факторов риска, лечение нередко приходится продолжать в течение полугода.

Эффективность других антитромботических средств (например, змеиного яда, антиагрегантов и тромболитических веществ) не установлена.

Тромболитическая терапия стрептокиназой или урокиназой в сочетании с антикоагулянтами представляет существенный прогресс в лечении острого тромбофлебита глубоких подколенных и более проксимальных вен. Обычно тромбы частично или полностью рассасываются в течение 24-48 ч. Успешное лечение позволяет сохранить анатомическое строение вен и таким образом предотвратить повреждение венозных клапанов и развитие хронической венозной недостаточности.

Перед тем как назначить тромболитики, необходимо с помощью венографии установить точный диагноз; важно также иметь ясное представление о противопоказаниях и о побочных действиях тромболитиков, особенно об их способности вызывать кровотечение, о деталях терапии и необходимости постоянного наблюдения.

Во время острого приступа больного следует держать в постели с приподнятыми ногами. Ему разрешают пользоваться туалетной комнатой, после того как налажена терапия антикоагулянтами. Когда отек спадает, измеряют ногу больного, чтобы подобрать ему по размеру жесткий эластический чулок ниже колена, назначение которого – не допустить рецидива отека при переводе больного на общий режим. Больной должен носить этот чулок, когда находится в вертикальном положении, что позволяет предупредить развитие постфлебитической хронической венозной недостаточности: болей, отеков и пигментации кожи с последующим лимфостазом и образованием трофических язв. Если же эти осложнения возникают, лечение с помощью ботинок Унны или постельного режима в больничных условиях (включая приподнятое положение ног и сдавливающие повязки) обычно ведет к заживлению язв.

Применение антибиотиков показано только при трофических язвах, окруженных тяжелым острым целлюлитом. Чтобы очистить поверхность язвы от экссудата и струпьев, применяют повязки, смоченные раствором поваренной соли. Большие рецидивирующие или устойчивые к лечению язвы иногда приходится иссекать; при этом перевязывают несостоятельные перфорирующие вены в области язвы, а операционную рану прикрывают расщепленным кожным лоскутом.

“Лечение венозного тромбоза (тромбофлебита, флебита, флеботромбоза)” – статья из раздела Флебология

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector