Гепарин при тромбозе

Гепарин при тромбозе

Индуцируемый гепарином синдром тромбоза — синдром тромбоцитопении – гепарин может оказаться неэффективным в лечении патологического тромбоза. Это бывает обусловлено гиперкоагулированным состоянием, сопряженным со злокачественностью, недостаточностью антитромбина III, недостаточными дозами гепарина или тромбозом, индуцированным гепарином.

а) Осложнения. Осложнения гепарининдуцированного синдрома тромбоз-тромбоцитопении (ГИТТС) могут быть тромботическими (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, инфаркт миокарда, церебральный тромбоз, пальцевой васкулит, инфаркт надпочечника и кровотечение, эмболия почечной артерии, тромбоз спинномозговой артерии, приапизм, кожный некроз, тромбоз аорты и артерий конечностей) или геморрагическими (церебральное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в надпочечниках, образование кожных гематом, носовое кровотечение, гематурия, внутримышечная или раневая гематома).

Коэффициент смертности, вызываемой гепарининдуцированным синдромом тромбоз-тромбоцитопении (ГИТТС), составляет 30 %.

б) Диагностика. Обычно состояние пациента, проходящего лечебный или профилактический курс с применением гепарина, ухудшается через 5—10 дней после начала лечения, и пациент начинает требовать повышения доз гепарина для поддержания уровня противосвертывающей активности, устанавливаемого по активированному парциальному тромбопластиновому времени. Уровень антитромбина III падает.

При гепарининдуцированном синдроме тромбоз-тромбоцитопении (ГИТТС) часто понижено число тромбоцитов (от 5000 до 29 000). Неопределенные боли в нижней части спины, бедрах или в животе и вздутие живота за 1 или 2 дня до клинически явной обструкции кровеносных сосудов могут оказаться предвестниками тромбоза крупного сосуда.

в) Лечение. Следует немедленно прекратить гепариновую терапию. Существует дополнительная опасность дальнейшего развития тромбоза и эмболии после прекращения лечения гепарином. Для варфарина характерен долгий латентный период, поэтому его применение не дает быстрого эффекта.

Следует предусмотреть возможность декстрановой терапии, применения противотромбоцитных лекарственных средств, таких как аспирин и дипиридамол, и использования гепарина с низкой молекулярной массой. Внутривенное введение стрептокиназы (ударная доза 250 000 ЕД внутривенно с последующей непрерывной инфузией 100 000 ЕД/ч в течение 72 ч) привело к устранению изменений гангренозного типа, появившихся в верхних и нижних конечностях в результате венозного тромбоза вследствие гепариновой терапии. Тканевый активатор плазминогена тоже может оказать благоприятное воздействие.

Показано, что внутривенный иммуноглобулин в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела с последующим переливанием тромбоцитарной массы восстанавливает нормальное число тромбоцитов у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией, индуцированной гепарином. Пациенты с индуцированными гепарином антитромбоцитарными антителами не должны получать гепарин, и им нельзя вводить в легочную артерию катетер с гепариновым покрытием.

Если тромбоэмбол уже образовался, необходимо немедленно применить противосвертывающие средства. Варфарин не может быть применен с этой целью, так как действует слишком медленно; кортикостероиды бесполезны; антитромбоцитарные средства, хотя и не подвергавшиеся проверке, могут быть эффективными; наконец, переливание тромбоцитарной массы рекомендуется в том случае, если у пациента интенсивное кровотечение, однако в других случаях оно может оказаться пагубным.

Применение протамин-сульфата бесполезно, поскольку осложнение обусловлено не противосвертывающими, а антигенными свойствами гепарина. Хирулог, прямой ингибитор тромбина, и его аналог хирудин могут успешно предотвращать прогрес-сирование тромбоза.

Схема формирования коагуляционного гемостаза.
1 — активация тромбином ф.V; 2 — активация тромбином ф-VIII, высвобождаемого из связи с ф.Вилленбранта; 3 — активация тромбином ф.ХI.
Контакт крови с поверхностью субэндотелия активирует «внутренний» путь свертывания крови; контакт крови с поврежденными клетками ткани активирует «внешний» путь активации свертывания крови.

5.3. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен

Постельный режим и возвышенное положение конечности может уменьшить болевой синдром, однако строгий постельный режим существенно не влияет на частоту развития ТЭЛА, при условии что верифицированный тромбоз не является флотирующим. Более того, болевой синдром и отек уменьшаются гораздо быстрее при ранней активизации и адекватной компрессии нижних конечностей с помощью специализированного компрессионного трикотажа 2—3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости.

Неоспорима необходимость адекватной антикоагулянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного). Антикоагулянтная терапия НФГ или НМГ при обоснованном подозрении на ТГВ может быть начата до инструментальной верификации диагноза.

1. Внутривенно болюсом 80 МЕ/кг (или 5000 МЕ) и инфу зия с начальной скоростью 18 МЕ/кг в 1 ч (или 1250— 1300 МЕ/ч), затем подбор дозы МЕ по значениям АЧТВ. Цель — поддержка АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории.

1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 150 анти-Ха МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки

Фрагмин (Далтепарин) 1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 200 анти-Ха МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 раз в сутки

1. Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 172 анти-Ха МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 раз в сутки

В начале становления флебологии как отдельной хирургической специальности одним из главных вопросов, требующих незамедлительного решения, был вопрос профилактики ТЭЛА при флеботромбозах. После разработки в 1959 г. метода внешней пликации полой вены матрацными швами и внешней пликации клеммами удалось определить дальнейшее направление решения проблемы острых глубоких флеботромбозов и их осложнения — ТЭЛА. До 1967 г. метод, в сочетании с консервативной терапией, оставался единственным клиническим подходом в данной проблеме. Несмотря на то что выполнение технологии внешнего парциального клипирования клеммами сопряжено с необходимостью травматичного хирургического доступа и практически невыполнимо у тяжелобольных пациентов, данный подход в ограниченных ситуациях применяется и совершенствуется до настоящего времени (например, с использованием эндовидеоскопической техники). Созданный и примененный клинически в 1967 г. внутрипросветный зонтичный кава-фильтр Моббина—Аддина явился первым опытом подобного эндоваскулярного вмешательства. Дальнейшее развитие данного направления велось преимущественно по пути совершенствования конструкции кавафильтров и изучения их влияния на гемодинамику и клиническое течение основного процесса. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозможность проведения и неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, флотирующий тромб с узким основанием, невозможность его удаления оперативно, рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией.

Читать еще:  Если тромб в голове

У молодых пациентов при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 сут после установки при устранении угрозы ТЭЛА.

Уже неоднократно отмечено, что в результате установки кава-фильтров в ближайшем периоде с частотой 1,5—8% могут возникать ТЭЛА, а в сроки до 3 лет с частотой 12—25% возникает тромбоз нижней полой вены.

В основе посттромботической болезни лежит затруднение венозного оттока, которое приводит к патофизиологическим изменениям, характерным для хронической венозной недостаточности: отеку, гиперпигментации и липодерматосклерозу. Именно нарушение венозного оттока, вызванное обструкцией, приводит к наиболее тяжелым формам посттромботической болезни. Таким образом, лечебная тактика, направленная на удаление тромба, является патофизиологически обоснованной и в значительной степени снижает риск тяжелой посттромботической болезни.

После завершения тромбэктомии из илеофеморального сегмента интраоперационно следует выполнить флебографию/ -скопию для оценки проходимости подвздошных вен. В качестве дополнительного высокоинформативного метода интраоперационного контроля можно использовать внутрисосудистое УЗИ.

Уровень тромбоза ниже общей подвздошной вены позволяет проводить вмешательство без введения в просвет вены катетеров и других травмирующих инструментов.

Принципиально решение проблемы хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного сегмента сегодня рассматривается в двух направлениях: решение вопроса методом переключения флебогемодинамики на глубокую бедренную вену и путем восстановления естественного потока с возможным сохранением клапанного аппарата собственно бедренной и/или подколенной вен. Если наличие эмбологенного тромба в сегменте можно считать абсолютным показанием к активной тактике, то при обтурирующих тромбах вопрос решается с учетом давности процесса. Известно, что эффективная тромбэктомия возможна только при тромбах давностью не более 3—7 сут [Савельев В. С., 2001]. Существует расхожее мнение о том, что следует придерживается осторожной тактики при хирургическом удалении тромбомасс из бедренно-подколенного сегмента, завершая операцию перевязкой или резекцией приустьевого сегмента собственно бедренной вены, оценивая ближайшие результаты как хорошие по отсутствию симптомов хронической венозной недостаточности. Расчет при таком подходе ведется на переключение основного венозного потока на глубокую вену бедра, которая и должна обеспечить устойчивый отток. Однако известно, что последняя только в 38% случаев имеет прямую связь с подколенной веной [Mavor G. E., Galloway J. M., 1967].

Именно поэтому предложен способ тромбэктомии при лечении эмбологенного флеботромбоза, направленный не только на удаление тромба, но и на сохранение бедренной вены как полноценного органа, включая систему клапанов.

Показано [Кайдорин А. Г., Цыплящук А. В., 2008], что циркулярное выделение вены приводит к выраженному нарушению интрамурального кровообращения и, как следствие, рубцовым изменениям в стенке, клапанной деформации.

Поэтому в ходе доступа из перивенозных тканей выделяется только передневнутренняя стенка вены на протяжении 1— 2 см, по возможности повреждая адвентицию только по линии разреза и не более чем на 1/2 окружности.

На 1—1,5 см выше проекции основания флотирующей части тромба и обязательно выше проксимального клапана бедренной вены в поперечном направлении накладываются П-образные швы-держалки монофиламентной нитью 6/0, между которыми поперечно производится вскрытие просвета вены.

Флотирующая часть тромба при повышении внутрибрюшного давления (натуживании пациента) самопроизвольно вывихивается в рану под давлением обратного тока крови. После получения ретроградного кровотока свободную вену выше места инцизии прижимают мягким тупфером или пальцем.

При адекватном размере флеботомического отверстия, в ряде случаев, выведенный тромб может служить временным тампоном, препятствующим истечению крови в рану.

Затем при помощи интенсивной поступательной компрессии мягких тканей голени и бедра удаляют тромбы из дистальных глубоких вен нижней конечности.

При невозможности полного удаления тромбомасс на всем протяжении вены в обязательном порядке необходимо убедиться и оценить качество антеградного потока через ПКБВ. Последнее необходимо для оценки перспективы сохранения функции клапана. Если добиться антеградного кровотока не удается, а стенка бедренной вены в зоне операции подвержена воспалительным или рубцово-склеротическим изменениям, следует выполнить ее перевязку ниже впадения глубокой бедренной вены, так как высока вероятность ретромбоза.

При адекватном антеградном кровотоке, убедившись в отсутствии подвижных частей тромба, П-образные швы подтягивают, при этом образуется клапаноподобная дубликатура, обеспечивающая временный гемостаз. Также временный гемостаз легко осуществляется пальцевым прижатием выше и ниже флеботомического дефекта (через массу перивазальных тканей.

Читать еще:  Тромбоз наружного геморроидального узла фото

В послеоперационном периоде продолжается парентеральное введение антикоагулянтов. Параллельно подбирают дозу оральных антикоагулянтов до достижения целевого значения МНО (2,0—3,0)

Гепарин и лечение тромбоза вен

Гепарин вводят внутривенно или под кожу живота. При его внутримышечных инъекциях создается реальная опасность образования обширных нагнаивающихся гематом. Тем не менее в некоторых справочных изданиях все еще рекомендуют назначать гепарин внутримышечно с профилактической целью (для предотвращения тромбоэмболических осложнений или ограниченного тромбообразования при окклюзирующем поражении магистральных артерий либо при венозных тромбозах в анамнезе).

Многократное (4-6 раз в сутки) подкожное введение гепарина в переднюю брюшную стенку с лечебной целью уже не одно десятилетие практикуют в ряде больниц, ссылаясь на некие инструкции либо традиции данного учреждения. Между тем такой метод лечения способен довольно быстро превратить переднюю брюшную стенку пациента в одно разлитое кровоизлияние, что причиняет больному дополнительные неприятности и вселяет определенные сомнения в эффективности самого лекарственного воздействия. Неизвестно, в частности, поступает ли гепарин из этой сплошной гематомы в общий кровоток и, если все-таки проникает, то в какой концентрации и насколько инактивированным.

Под оптимальным способом введения гепарина давно понимают его внутривенные вливания: непрерывные, обеспечивающие стабильный клинический эффект антикоагулянта, либо – при отсутствии автоматических капельниц – дробные, через каждые 4 или 6 часов, вызывающие, однако, заметные колебания уровня препарата в крови и, соответственно, его терапевтического действия.

Дозу гепарина подбирают индивидуально, принимая во внимание клиническое течение патологического процесса и его осложнений, сопутствующие заболевания и необходимость применения других лекарственных средств, усиливающих или ослабляющих действие антикоагулянта.

Особенно важен при этом учет противопоказаний к назначению гепарина: геморрагические диатезы, язвенные поражения пищеварительного тракта, внутричерепные гематомы, выраженные нарушения функции печени или почек, подострый септический эндокардит, венозная гангрена.

В первые сутки стационарного лечения больной может получить до 60000-80000 ЕД гепарина. На протяжении последующих 7-10 дней препарат вводят по 5000-10000 ЕД (в среднем из расчета 100 ЕД/кг массы тела больного) каждые 4 или 6 часов.

Для постоянного контроля за эффективностью лечения и предупреждения чрезмерной гипокоагуляции с угрозой геморрагических осложнений необходимо регулярное определение активированного частичного тромбопластинового времени (при антифосфолипидном синдроме целесообразно ориентироваться на показатель тромбинового времени).

О безусловном терапевтическом действии гепарина и адекватности его дозировок свидетельствует удлинение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза сравнительно с нормальной его величиной (25-40 секунд). При невозможности осуществления данного варианта контроля используют регулярное определение времени свертывания крови; этот показатель желательно поддерживать на уровне, в 2-2,5 раза превышающем нормальные значения.

Не менее рационален во время активной гепаринотерапии периодический подсчет числа тромбоцитов в гемограмме. Число тромбоцитов в периферической крови, составляющее в норме 180-350 х 107л, уменьшается при массивном тромбозе или множественном микротромбообразовании, но может заметно увеличиваться при хронических формах диссеминированного внутри-сосудистого свертывания с длительным периодом гиперкоагуляции и рецидивирующими флеботромбозами.

Повышение этого показателя до нормальных величин при исходной тромбоцитопении указывает на адекватность антикоагулянтной (и, соответственно, противотромботической) терапии.

Стойкий гипертромбоцитоз требует дополнительных диагностических исследований (в частности, для исключения или выявления онкологического заболевания). Новое снижение числа тромбоцитов в процессе лечения рассматривают либо как признак очередного эпизода внутрисосудистого тромбообразования и неадекватности проводимой терапии, либо как одно из вероятных осложнений гепаринотерапии. Дифференцируя причины этого феномена, базируются на результатах постоянного врачебного наблюдения и клинического обследования, тромбоэластограммы и развернутой коагулограммы. Кардинальное значение имеет по существу не столько абсолютное число тромбоцитов в гемограмме, сколько динамика этого показателя на протяжении всего периода монотерапии гепарином или применения его в общем комплексе тромболитических воздействий.

Неизбежное потребление кофакторов гепарина при использовании его с лечебной целью делает принципиально важным периодическое (не реже одного раза в три дня) установление содержания антитромбина III в плазме крови, что не всегда доступно для обычного многопрофильного стационара и выполнимо, очевидно, лишь в условиях специализированных отделений. При снижении уровня антитромбина III и, особенно, недостаточной эффективности гепаринотерапии (даже при невозможности соответствующего лабораторного исследования) больному показана трансфузия одногруппнои свежезамороженной плазмы, где антитромбин III присутствует в достаточно высоких концентрациях.

Применение гепарина в лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

Если нет противопоказаний, лечение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА начинают с гепарина, поскольку он напрямую подавляет тромбообразование. Гепарин связывается с антитромбином III и вызывает конформационное изменение его активного центра. Антитромбин III приобретает способность быстро инактивировать тромбин (фактор На), факторы Ха и 1Ха, в результате чего создаются условия для беспрепятственного протекания тромболитических процессов. Останавливая тромбообразование, гепарин не предотвращает эмболию уже имеющимися тромбами. Риск тромбоэмболии снижается при растворении или организации тромба; следовательно, тромбоэмболия в первые дни гепаринотерапии не означает, что лечение прошло впустую.

Читать еще:  После тромбоза отекает нога

Эффективность гепарина увеличивается с повышением дозы, но одновременно растет и риск кровотечения. Обычно дозу подбирают так, чтобы поддерживать АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше контрольного значения. Если увеличение АЧТВ запаздывает или допущено снижение АЧТВ за пределы указанного диапазона, риск повторного тромбоза глубоких вен увеличивается в 7-15 раз, в то время как при правильной антикоагу-лянтной терапии повторный тромбоз возникает менее чем у 5% больных. Гепарин вводят в/в (сначала струйно, затем в виде инфузии) или реже п/к (многократные инъекции). Дозу корректируют в соответствии с АЧТВ, которое определяют каждые 4-6 ч до достижения нужного значения, а затем ежедневно. В табл. 80.4 приведена одна из схем гепаринотерапии. Обычно лечение продолжают в течение 5 сут и еще на его фоне назначают непрямые антикоагулянты.

Антикоагулянтную терапию варфарином продолжают амбулаторно в течение 3-6 мес, поддерживая ПВ примерно в 1,5 раза больше контрольного или MHO на уровне 2,0-2,5. MHO – это соотношение ПВ больного и ПВ стандартной плазмы с поправкой на активность используемого тромбопластина.

MHO позволяет следовать указанным рекомендациям независимо от используемых реактивов. Лечение варфарином можно начать одновременно с гепаринотерапией. Через 5 сут MHO должно быть в пределах терапевтического диапазона, после чего гепарин можно отменить. Начальная доза варфарина обычно составляет 5 мг/сут внутрь, затем дозу корректируют в зависимости от MHO. Лечение продолжают 3-6 мес, а если сохраняется угроза рецидива, то и дольше.

При лечении тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента непрямыми антикоагулянтами (без гепаринотерапии) проксимальный рост тромба и ТЭЛА отмечаются в 3 раза чаще, чем при в/в введении гепарина.

При своевременной диагностике и правильном лечении частота повторных ТЭЛА и летальность от них составляют 8,3 и 2,5% соответственно. Следует также помнить о побочных действиях антикоагулянтов. Основное осложнение гепаринотерапии – кровотечение; обычно оно возникает при сопутствующих заболеваниях или коагулопатиях (например, при уремии, недиагностированной язвенной болезни, тромбоцитопении, одновременном приеме аспирина), но возможно и в их отсутствие. Преходящая гепариновая тромбоцитопения, в основе которой лежит образование иммунных комплексов с гепарином, гораздо чаще отмечается при использовании бычьего, чем свиного, гепарина. Частота этого осложнения при использовании свиного гепарина в терапевтическихдозах составляет 2,4%, в профилактических – 0,3%. Обычное время появления – между 3-ми и 15-ми сутками лечения. Частота артериальных и венозных тромбозов после гепариновой тромбоцитопении – 0,4%.

К другим осложнениям гепаринотерапии относятся остеопороз, алопеция, некроз кожи (гепариновый некроз) и гипоальдостеронизм.

У варфарина, как и у гепарина, основное побочное действие – кровотечение. В первые дни лечения может развиться редкое, но опасное осложнение – варфариновый некроз. Это осложнение чаще всего обусловлено дефицитом протеина С – витамин-К-зависимого противосвертывающего белка. Поскольку Т1/2 протеина С значительно короче по сравнению с Т1/2 факторов свертывания, а варфарин подавляет синтез всех витамин-К-зависимых факторов, то у лиц с наследственным дефицитом протеина С варфарин вызывает прежде всего резкое снижение концентрации протеина С. Это приводит к временному повышению свертываемости крови и тромбозу сосудов кожи с последующим инфарктом кожи. Лечение состоит в отмене варфарина и назначении препаратов витамина К.

Вместо гепарина при тромбозе глубоких вен и ТЭЛА можно использовать низкомолекулярные гепарины, одобренные для профилактики тромбозов после операций. Эноксапарин одобрен FDA для лечения тромбоза глубоких вен ног. Введение этим больным низкомолекулярного гепарина п/к в дозе, рассчитанной на килограмм веса, может оказаться удобнее в/в введения обычного гепарина. Основные преимущества – отсутствие необходимости пунктировать вену и измерять АЧТВ, удобство для амбулаторного лечения. При гепариновой тромбоцитопении антитела к обычному гепарину, как правило, перекрестно реагируют с низкомолекулярным, но у таких больных с успехом применяют препарат из группы гепариноидов – данапароид.

Поскольку наибольший риск ТЭЛА сопряжен с тромбозом глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, необходимость лечения тромбоза глубоких вен голени остается под вопросом. Исследования показали, что благоприятный исход возможен и без антикоагулянтной терапии. В группе больных с предполагаемым тромбозом глубоких вен голени проводили повторную реоплетизмографию. Антикоагулянты назначали, только если результаты реоплетизмографии свидетельствовали о проксимальном росте тромба (для подтверждения проводили флебографию). Если результаты реоплетизмографии оставались без изменений, за время наблюдения не было отмечено ни рецидивов венозного тромбоза, ни ТЭЛА. В похожем исследовании с участием больных с предполагаемой ТЭЛА антикоагулянтную терапию тоже не назначали, если реоплетизмография не обнаруживала проксимального роста тромба. За время 3-месячного наблюдения частота ТЭЛА была не выше, чем у больных с нормальными результатами вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии. Это подтверждает предположение, что основной причиной ТЭЛА служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. Клиническая и экономическая эффективность, а также безопасность повторных неинвазивных исследований пока не известны.

«Применение гепарина в лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА» – статья из раздела Пульмонология

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector