Острые венозные тромбозы хирургия

Острые венозные тромбозы

Острые венозные тромбозы

Необходимо знать

Общие вопросы. Частота и место данной патологии среди других острых хирургических заболеваний. Значение для общей клинической практики. Понятие о системе гемостаза (факторы коагуляции и фибринолиза, функции форменных элементов крови). Антикоагулянты прямого и непрямого действия и фибринолитические средства.

Основные черты патологии. Механизмы тромбообразования. Триада Вирхова. Клиническое значение повреждения венозной стенки (прямое и непрямое), замедление венозного кровотока (вынужденная иммобилизация, сдавление вен опухолями, «синдром экономкласса», варикозное расширение вен) и нарушений коагуляции в ответ на травму и хирургическую агрессию. Понятие о тромбо-филических состояниях (врожденных и приобретенных), физиологическая гиперкоагуляция у беременных. Типичные локализации тромбоза в системе нижней и верхней полой вен. Венозный тромбоз как источник тромбоэмболии легочных артерий. Последствия венозного тромбоза.

Классификация венозного тромбоза в зависимости от локализации, распространения, характера и степени выраженности гемодинамических расстройств, наличия осложнений.

Клиническая симптоматика. Характеристика болевого синдрома, отека и признаков венозного полнокровия пораженной конечности в зависимости от локализации (глубокие вены голени, подвздошнобедренный сегмент, нижняя и верхняя полые вены, подключичная вена — болезнь Педжета—Шреттера). Возможность бессимптомного поражения.

Лабораторная и инструментальная диагностика. D-димер-тест. Значение исследования параметров коагуляции. Топическая диагностика венозного тромбоза. Роль ультразвукового дуплексного ангиосканирования, дистальной и проксимальной (ретроградная илиокавография) флебографии. Применение других инструментальных методов (эндоскопия, КТ, МРТ) для исключения злокачественных новообразований как одной из причин возникновения венозного тромбоза.

Дифференциальная диагностика. Симптомы, отличающие острый венозный тромбоз от сходных по клинике заболеваний: острого лимфостаза, сдавления магистральных вен, отеков конечностей при сердечной недостаточности, травме, синдроме длительного раздавливания.

Лечение. Задачи лечения. Консервативные методы: значение эластической компрессии, принципы и методы антикоагулянтной терапии (лечение нефракционированным и низкомолекулярными гепаринами, непрямыми антикоагулянтами, способы контроля эффективности и безопасности лечения). Хирургическая тактика: абсолютные и относительные показания к операции. Методы восстановления кровотока в тромбированных венах: тромбэктомия (прямая и непрямая — катетером Фогарти, эндоваскулярные методы реканализации тромбированных вен). Способы хирургической профилактики тромбоэмболии легочных артерий (перевязка вен, пликация нижней полой вены, инплантация кава-фильтра). Тромболитическая терапия. Причины, ограничивающие применение тромболитических средств. Особенности лечения тромбозов в системе верхней полой вены и варикотромбофлебита.

Профилактика венозного тромбоза у больных высокого риска его развития и рецидива заболевания.

1. Заподозрить венозный тромбоз, собрав жалобы и анамнез больного.

2. Провести физикальное исследование больного с подозрением на венозный тромбоз, проверить симптом Хоманса, пробу Мозеса.

3. На основании клинических признаков установить диагноз вари-котромбофлебита.

4. Разработать план обследования больного острым венозным тромбозом.

5. Оценить результаты D-димер-теста, ультразвукового сканирования и рентгеноконтрастной флебографии.

6. Назначить и контролировать антикоагулянтную терапию (АЧТВ, MHO).

7. Определить необходимые меры консервативного лечения вари-котромбофлебита.

8. Определить показания и средства профилактики венозного тромбоза у госпитального контингента больных.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 227–260.

Дополнительные источники информации

Кириенко А. И., Кошкин В. М., Богачев В. Ю. Амбулаторная ангиология: рук. — М.: Литтерра, 2007. — 328 с.

Кириенко А. И., Матюшенко А. А., Андрияшкин В. В. Острый тромбофлебит: уч. пос. — М.: Литтерра, 2006. — 108 с.

Савельев B. C. Флебология: руководство. — М.: Медицина, 2001. Савельев B. C., Андрияшкин В. В., Кириенко А. И. Острый венозный тромбоз: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 3. – С. 853–899.

Чуриков Д. А., Кириенко А. И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. — М.: Литтерра, 2006. — 96 с.

Острые венозные тромбозы

Острый венозный тромбоз – это образование кровяного сгустка – тромба – в просвете вены, приводящее к нарушению циркуляции крови по кровеносной системе.

Это довольно часто встречающаяся патология. На 100 тысяч населения происходит от 60 до 150 случаев венозного, острого венозного тромбоза в год. Приблизительно каждый восьмой случай ведет к тромбоэмболии легочной артерии. А приблизительно 40-45% случаев тромбоэмболии легочной артерии ведет к летальному исходу.

Читать еще:  Синус тромбоз клиника

Причины возникновения тромбоза

Еще в середине XIX века немецкий ученый Рудольф Вирхов сформулировал свою до сих пор не утратившую актуальности «триаду Вирхова»: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и гиперкоагуляция.

  • Повреждение сосудистой стенки. Самая частая причина – какая-либо травматизация, что особенно касается подкожных венозных сосудов: синяк, гематома – особенно в сочетании с патологическими изменениями стенок венозных сосуда. Что может быть еще? Операционные вмешательства, внутривенные катетеры, инъекции, воспалительные процессы, инфекции. Немаловажным остается фактор аутоимунных заболеваний, когда внутренняя сосудистая стенка поражается при разного рода волчанках, ревматоидных артритах.
  • Замедление кровотока. Здесь на первое место выходит варикозное расширение вен. Стенка сосуда истончается, расширяется, извивается, в ней замедляется кровоток, что способствует образованию тромба.
  • Гиперкоагуляция. Существуют врожденные факторы гиперкоагуляции, когда человек рождается с повышенной свертываемостью крови. Из приобретенных факторов можно отметить обезвоживание, неконтролируемый прием пероральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов и ряда других, кровопотеря. Очень сильно влияют на свертываемость крови онкологические заболевания. Химиотерапия, радиационная терапия, гормонотерапия ускоряют процесс свертывания крови.

Симптомы венозных тромбозов

Если просвет вены перекрывается тромбом, нарушается работа всей венозной системы.

Острый тромбофлебит проявляется болями в области тромбированных вен, повышением температуры тела, ознобами. Для тромбофлебита поверхностных вен характерны болезненные уплотнения с покраснением кожи по ходу вен. Для тромбофлебита глубоких вен — отёк конечностей вследствие резкого нарушения венозного оттока. В отличие от тромбофлебита подкожной венозной системы, тромбоз глубоких вен зачастую протекает скрыто или полускрыто. Несимметричный отек голени, на который не каждый из нас обращает внимание – отсидел ногу, перетрудил, ушиб, какое-то покраснение, потемнение – зачастую демонстрирует угрожающую патологию.

Можно ли самостоятельно почувствовать тромб?

К счастью можно. Если речь идет именно о тромбофлебите подкожных вен, то чаще всего это выглядит следующим образом: по ходу варикозно измененных, в редком случае – не варикозно измененных вен пальпируются болезненные уплотнения с покраснением кожи над ним, с инфильтрацией, отеком окружающих тканей, и, зачастую, данная клиническая картина нарастает. Если очаг инфильтрации появился на голени, то в большинстве случаев он начинает распространяться выше, по ходу крови. Называется это «восходящий тромбофлебит». Он достигает бедра и сафено-феморального соустья. В данном случае тактика – однозначно хирургическая, поставить заслон на пути прогрессирующего тромба.

Диагностика тромбозов нижних конечностей

Пальпаторно, субъективно тромб часто ощущается на 15-20 см ниже того места, где он находится на самом деле. Например, видим уровень тромбоза в нижней трети голени, ставим датчик – оказывается, тромбоз в средней трети бедра.

Поэтому сегодня практически в любой поликлинике можно сделать дуплексное исследование с цветным картинным кровотоком. Если нет дуплексного исследования – есть обычный прямой доплеровский датчик, его можно поставить на подкожную вену и посмотреть – сжимаемая она или несжимаемая. Если несжимаемая – найден уровень тромбоза.

Тромбоз глубоких вен диагностируется с помощью УЗИ.

Лечение тромбозов вен нижних конечностей

По моему опыту, менее трети случаев мы смогли компенсировать консервативно, но они были больше с сопутствующей патологией пациентов – с сердечно-сосудистой, неврологической. То есть были относительные противопоказания к оперативному лечению. Есть и противопоказания абсолютные, вне зависимости от патологии.

При определении пути лечения главное – определить, какой это тромб.

Самый опасный – флотирующий тромбоз. Тромб, грубо говоря, болтается в просвете вены. Он может оторваться. Если он оторвется, то с током крови через правые отделы сердца полетит в легочную артерию. По статистике, если его размер превышает 12 мм, смертность будет процентов 80. Флотирующий тромбоз глубокой венозной системы нижних конечностей, либо глубоких вен таза – крайне опасное состояние.

Первое – строгий постельный режим. Второе – это строгое, практически, ежеминутное выполнение назначений, прямых антикоагулянтов, разжижающих кровь. Мы не надеемся разжижить тромб, мы надеемся не усугубить ситуацию, не дать тромбу расти. Третье, в зависимости от его локализации – решение вопроса об экстренной госпитализации и операции.

Читать еще:  Тромб в кровеносном сосуде микропрепарат

Делаем хирургический доступ на яремную или на бедренную вену, проводим катетер под контролем рентген-аппарата, вводим рентген-контрастное вещество, видим тромб, и здесь уже определяемся с тактикой в зависимости от его размера и длины. Если его размер и длина позволяет – удаляем его эндоваскулярно. Существует специальный катетер с капюшоном, мы этим капюшоном обхватываем тромб, затягиваем капюшон на металлической ленте, скусываем его и благополучно удаляем.

К сожалению, в довольно большом проценте случаев у нас нет такой возможности и мы вынуждены устанавливать так называемый кава-фильтр.

Ниже устья почечных вен мы устанавливаем «ловушку». Внешне устройство представляет собой металлическую конструкцию в виде двухстороннего зонтика или елочки, которая устанавливается в просвет нижней полой вены. Если тромб оторвался, она не позволяет ему попасть в правые отделы сердца и потом в легочную артерию. Размер фильтра подбирается по ретроградной каваграфии. Сейчас мы применяем довольно успешно сменные фильтры, то есть мы устанавливаем фильтр, например, при свежем течении заболевания, проводим антикоагулянтную терапию; при разрешении тромбоза, и, если уходит опасность тромбэктомии, мы фильтр просто удаляем.

–>Сосудистая хирургия, Мурманск, МОКБ –>

Острые тромбозы и эмболии артерий

У каждого в жизни порой случается так, что хочется повернуть время вспять, до начала неприятного события и не допустить его возникновения. В практике сосудистого хирурга часто приходится сталкиваться с подобными ситуациями. Речь идет об острых сосудистых заболеваниях, тромбозах и эмболиях артерий — внезапной закупорке магистральных сосудов. Мгновенное прекращение доставки крови к органу запускает целый каскад патологических реакций, приводящих в итоге к гибели органа, а порой и организма.

Артериальным тромбозом называется образование тромба на измененной стенке артерии с постепенным его ростом и закупоркой (окклюзией) просвета сосуда. Основной причиной тромбоза является облитерирующий атеросклероз. Изменение сосудистой стенки ведет к завихрению крови, склеиванию тромбоцитов и образованию тромбов. Эмболия это перенос тромба из другого органа (сердца или аорты) в другой, неизмененный сосуд с острой его окклюзией и продолженным ростом тромба. Наиболее часто эмболии случаются при болезнях сердца (инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, инфекционное поражение сердечных клапанов) и при патологическом расширении крупных сосудов — аневризмах. Процесс эмболии напоминает рулетку, когда невозможно предсказать, куда полетит тромб. При попадании его в мозговые сосуды развивается инсульт, в кишечник — его омертвение, а если тромб попадает в руку или ногу, развивается их гангрена.

При тромбозе или эмболии, нормальное кровоснабжение в бассейне закупоренного сосуда внезапно прекращается и развивается патологическое состояние называемое острой ишемией . При ишемии кислородный голод приводит к прекращению функционирования, а в последующем, и гибели тканей пораженного органа. Выключение функции начинается с нервной ткани — самой высокоспециализированной. При этом вначале происходит ее раздражение, что приводит к сильной боли, затем прекращается проведение нервного импульса — исчезает чувствительность, конечность “деревенеет”. В итоге развивается вялый паралич мышц — активные движения прекращаются.

После гибели нервной ткани наступает черёд мышечной ткани. Этот процесс сопровождается окоченением отдельных мышц и их групп с развитием тугоподвижности суставов, а в последующем и невозможности согнуть конечность ни в одном суставе. Подобное состояние называется мышечной контрактурой. Наиболее жизнеспособной оказывается кожа. Нередко приходилось наблюдать полную гибель мышц, тогда как кожа внешне оставалась не измененной. Полная мышечная контрактура свидетельствует о гибели конечности и необходимости срочной ее ампутации с целью спасения жизни, так как всасывание продуктов мышечного распада приводит к необратимому отравлению организма с нарушением функции всех жизненно-важных органов.

Процесс развития острой ишемии достаточно быстрый, но на определенных этапах обратимый. Если орган или конечность утратили свою функцию, но еще не погибли, то восстановление кровообращения дает шанс полного их восстановления. В поздние сроки восстановление может быть неполным, потеря времени лишает всякой надежды. Срок, отпущенный острой ишемией для существования конечности, зависит от многих факторов. При тромбозе гибель конечности наступает не сразу и не всегда, так как сосуд был изначально сужен атеросклеротической бляшкой, а конечность привыкла вести “полуголодное” существование. Развивались окольные пути кровоснабжения. Однако изменение условий кровоснабжения углубляет дефицит кислорода и постепенно приводит к умиранию органа.

Читать еще:  Омега 3 при тромбозе

В целом при тромбозах есть 1-4 дней для спасения конечности. При эмболиях нарушение кровоснабжения наступает мгновенно , что приводит к резкому спазму, внезапно опустевших сосудов и полному прекращению кровоснабжения конечности. Если принять обезболивающие препараты и спазмолитики, то спазм может уменьшиться, а кровообращение в конечности улучшится. Однако, так или иначе, доставка кислорода резко уменьшается, что запускает процесс острой ишемии. При эмболиях лучшие результаты лечения при восстановлении кровотока до 6 часов , от начала заболевания. До 12 часов можно спасти только 60% конечностей, после 24 часов лишь 20 %.

Как проявляется ишемия?

Боль — универсальная сигнальная реакция, при ишемии особенно выражена в самом начале болезни. При эмболии боль сильнее и напоминает удар хлыстом, нередко бывает очень сильной. При тромбозах болевые ощущения менее выражены и нередко характеризуются фразами “нога затекла, онемела”. Постепенно болевые ощущения могут затихать, что создает ложное ощущение улучшения, однако оно связано с гибелью нервных окончаний. Второй основной признак — изменение окраски кожных покровов и резкое снижение температуры конечности. Она становится “ледяной” на ощупь. При эмболии чаще вначале кожа резко бледнеет, затем по мере уменьшения боли начинает синеть, становится “мраморной”.

При тромбозах “бледная” стадия чаще отсутствует. Следующим этапом исчезает чувствительность. При этом сохраняется чувство тупой боли, но покалывание иглой, прикосновение горячим и холодным не ощущается. Вслед за исчезновением чувствительности исчезают и движения. Пораженная конечность не воспринимается, как своя, но пассивные движения еще возможны. Этот этап является последним, когда еще можно восстановить функцию конечности. В дальнейшем развивается отек мышц, частичная и полная мышечная контактура .

Ответ простой – срочно ехать к сосудистому хирургу (вызвать Скорую медицинскую помощь или обратиться за консультацией к сосудистому хирургу). От времени зависит всё . В самом начале необходимо принять обезболивающие препараты, спазмолитики (но-шпа, папаверин). Ни в коем случае нельзя согревать больную конечность.

Если диагноз подтверждён , то в большинстве случаев выполняется экстренная операция по извлечению тромбов (эмболэктомию). При тромбозе можно несколько дней дообследоваться , установить точный диагноз, провести предоперационную подготовку. Операции при тромбозах является технически сложней, так как необходимо восстановить проходимость сосудов, измененных атеросклерозом. Могут потребоваться операции шунтирования или протезирования закупоренного участка. При своевременно сделанной операции результаты очень неплохие. При эмболиях удается спасти конечность в 90% случаев, при тромбо зах 75-85%. Операцией выбора является Эмболэктомия – удаление эмбола из сосуда с помощью специальных катетаров. Наилучшие результаты получаются в ранние сроки (до 6 часов) после развития эмболии. При боее поздих сроках возмлжно развитие необратимых тканевых изменений.

Главное в лечении острых сосудистых заболеваний, как и в медицине в целом — предупреждение их развития. Проявления облитерирующего атеросклероза требуют профилактического назначения специальных сосудистых препаратов, снижения тромбогенного потенциала крови, при необходимости плановую хирургическую операцию на сосудах.

Для предупреждения эмболии необходимо устранять болезни, приводящие к образованию тромбов. В этом вопросе лучше всех поможет кардиолог. Если фактор риска невозможно устранить, то подбирается дозировка специального антитромботического препарата, который принимается пожизненно. Помните, что любые, впервые возникшие, боли или неприятные ощущения в конечностях должны стать поводом к обращению за консультацией сосудистого хирурга.

Сосудистые хирурги нашего отделения используя уникальные европейские технологии лечения артериальных заболеваний, добились хороших результатов в лечении неотложной сосудистой патологии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector