Отмена варфарина после тромбоза

Варфарин в лечении больных с тромбозом глубоких вен.

Варфарин основной препарат, используемый при тромбозах глубоких вен и при риске тромбоэмболических осложнений, связанных с нарушением ритма и патологией клапанного аппарата сердца. Реже назначают его после сосудистых реконструктивных операциий, перенесённых инфарктов миокарда, установки кава-фильтра и некоторых заболеваниях с повышенным риском тромбообразования.

Наиболее часто в нашей практике встречается пациент с тромбозом глубоких вен, поэтому речь будет идти в контексте рекомендаций и пояснений для именно этой категории больных. Варфарин снижает свертываемость крови посредством блокирования синтеза витамина К, который в свою очередь является предшественником для синтеза факторов (белков) свертывающей системы. Естественно при искусственно созданном недостатке этих белков, нарушается образование сгустка крови и возникает риск геморрагических осложнений, то есть кровотечений.

Надо твердо представлять что препарат не растворяет тромбы, а только предотвращает повторное ее образования в других бассейнах и прекращает дальнейший рост хвоста тромба. Обычно препарат назначается на длительный период от 3 мес. до 1 года, в некоторых случаях препарат может быть рекомендован для пожизненного приема.

Эффективность препарат контролируется посредством определения анализа на МНО (Международное Нормализованное Отношение), иногда может обозначаться как INR. Целевое значение МНО при тромбозе глубоких вен (т.е. в каких пределах должен находиться этот параметр), к которому мы стремимся должно находиться в промежутке от 2,0 до 3,0. Если МНО меньше 2,0, то риск тромбоэмболических осложнений и возможность прогрессирования тромбоза сохраняется, что требует увеличения дозировки препарата. МНО более 3,0 является показанием для постепенного снижения дозировки препарата, так как возрастает риск геморрагических осложнений.

Препарат начинают принимать в стартовой дозировке 5 мг, всегда совместно с фракционированными или обычными гепаринами, возможно использование такого препарата, как фондапаринукс (ариктстра) в течение минимум 5 дней («гепариновый мостик»). Лечащий доктор после получения каждого последующего результата корректирует дозировку препарата и назначает следующий анализ на МНО. На отмену прямых антикоагулянтов и монотерапию варфарином можно перейти после получения МНО больше 2,0 в двух последовательных анализах с промежутком в 1 сутки. Если МНО остается в интервале 2 — 3, то это значит, что подбор дозы препарат осуществлен правильно. При подборе удобно пользоваться алгоритмом насыщения варфарина взятых из Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике тромбоэмболических осложнений 2010 года.

При правильном подборе дозы варфарина, необходимость в частом определении МНО отпадает, становиться достаточным более редкий ее контроль1-2 раз в месяц. Домашние портативные аппараты для определения МНО имеют довольно дорогую стоимость, и пациенты редко пользуются ими.

Варфарин является «капризным» препаратом, несмотря на активную разработку новых препаратов, в ближайшей перспективе мы будем вынуждены им пользоваться. Повлиять на эффективную дозу варфарина могут назначение других препаратов, особенно влияющих на свертывающую систему, на усвоение, выведение и метаболизм препарата. Другие хронические и острые сопутствующие заболевания, изменения в питании, использование антибиотиков и противодиабетических препаратов должны учитываться как потенциальные факторы, влияющие на необходимую дозировку варфарина.

Особое внимание должно обращаться на продукты питания содержащие витамин К в больших количествах, так как они могут ослабить действие варфарина. Их не нужно совсем избегать, рацион человека должен быть всё-таки полноценным и сбалансированным. Из пищевых продуктов витамин К в большом количестве содержится в шпинате, петрушке, зеленом чае и зеленой капусте, несколько меньше он содержится в белокочанной и брюссельской капусте, салате, брокколи и бобовых культурах.

При первых признаках желудочно-кишечных кровотечений, которые проявляться черным дёгтеобразным стулом, при окраске мочи в розовый цвет, кровоточивости из десен и носовых ходов, длительных mensis у женщин, появлении подкожных гематом и пятен на коже следует обратиться к врачу.

Надо помнить, что отмены варфарина ее действие прекращается примерно через 5 дней. Поэтому в случаях, когда требуется быстрое устранение антикоагулянтного эффекта, наряду с отменой препарата можно назначать Витамин К (фитоменадион), в экстренных случаях возможно ввнутривенное введение свежезамороженной плазмы, концентрата протромбинового комплекса (протромплекс 600), рекомбинантного фактора VIIа. Викасол и фитоменадион в капсулах начинают действовать только на 10 сутки, поэтому они малоэффективны для экстренного устранения антикоагулянтного эффекта варфарина.

В Уфе определение МНО доступно в большинстве поликлиник и больниц, так же широко развита сеть хозрасчетных и частных медицинских лабораторий. При отсутствии этой возможности в экстренных случаях можно ориентироваться на протромбиновое время. Наибольшей опыт использования препарата имеют врачи сердечно-сосудистые хирурги, кардиологи и флебологи, необходимость назначения варфарина и длительность приема препарата должна быть согласована с соответствующим специалистом.

Читать еще:  Отчего образуются тромбы и отрываются

Как правильно отменить Варфарин перед операцией и другими процедурами

Многие пациенты с мерцательной аритмией вынуждены принимать Варфарин для разжижения крови. Разумеется, такое лечение повышает риск кровотечения даже в повседневной жизни. Если же возникает необходимость хирургического вмешательства, то этот риск становится еще более существенным и поэтому возникает потребность в временном прекращении лечения. Однако, это касается не всех операций, некоторые малые оперативные процедуры, в том числе стоматологические, могут быть безопасно выполнены без отмены препарата. Чуть далее мы поговорим об этом подробнее.

Как правильно отменить Варфарин.

Отмена препарата всегда сопряжена с высоким риском инсульта, поэтому отставить человека без защиты до, во время или после операции нельзя. Для этого используют замену в виде коротко-действующих инъекционных антикоагулянтов. Например Клексан, последнюю инъекцию которого можно сделать за 12 часов до операции и возобновить лечение сразу после окончания вмешательства, если нет активного кровотечения.

Стандартная схема перехода на Клексан выглядит так: за 5-7 дней до операции, вместо очередной дозы Варфарина, делается инъекция Клексана. Далее препарат продолжают вводить подкожно каждые 12 часов. За день до операции проверяют МНО. Если МНО ниже 1,5, то риск кровотечения не высокий и хирурги смело могут приступать к работе. Когда врач сочтет, что опасность кровотечения миновала, то дают следующую дозу Клексана, но уже вместе с Варфарином (обычно в той же дозе что и была до отмены). Далее проводят ежедневные анализы на МНО и как только целевой уровень (2,0-3,0) будет достигнут, инъекции отменяют. Обычно на это уходит от 3 до 7 дней.

Теперь, что касается процедур при которых нужно или не нужно отменять Варфарин. Разделим их на три группы:

  1. Стоматологические процедуры
  2. Гастроэнтерологические процедуры
  3. Хирургические процедуры.

Стоматологические процедуры (при условии, что МНО ниже 3-3,5)

ПРОЦЕДУРА РЕКОМЕНДАЦИЯ
Все виды местной анестезии Отмена не требуется
Удаление зубного налета, камней и пятен Отмена не требуется
Реставрация зубов при условии, что зуб сохранен выше уровня десны Отмена не требуется
Удаление нерва и пломбировка канала Отмена не требуется
Слепки зубов и подгонка протезов Отмена не требуется
Простое удаление зуба (от 1 до 3) Обычно не требуется
Прямые или непрямые реставрации если зуб поврежден ниже уровня десны Обычно не требуется
Вскрытие и дренирование флюса Обычно не требуется
Сложное удаление зубов Часто необходима отмена
Удаление более 3 зубов одновременно Часто необходима отмена
Хирургическое удаление зуба Часто необходима отмена
Поднятие десен Часто необходима отмена
Хирургические процедуры на периодонте, в том числе подготовка к имплантации Часто необходима отмена

Гастроэнтерологиеские процедуры при условии, что МНО ниже 3-3,5.

Процедуры которые не требуют отмены Варфарина

  • Гастроскопия (ФГДС)
  • Колоноскопия (без биопсии)
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Процедуры которые требуют отмены Варфарина

  1. Эндоскопия с проведением дилатации пищевода или кишечника
  2. Колоноскопия с удалением полипов
  3. Биопсия кишечника
  4. Гастростомия

Хирургические процедуры

Здесь сложно дать четкие рекомендации ввиду огромного количества операций. С большой вероятностью хирург не согласится оперировать человека принимающего варфарин без его отмены. Возможно какие-то мелкие вмешательства, типа удаления подкожного жировика или дренирование фурункула можно провести с МНО до 2,0-3,0, но более операции, особенно полостные, требуют временной отмены препарата.

Варфарин и хирургические вмешательства

Дата публикации: 25 июня 2019 .

Варфарин – антикоагулянт – препарат, который нарушает способность крови к свертыванию угнетая синтез витамина К в печени. Эта его способность позволяет предотвратить образование тромбов при некоторых состояниях и заболеваниях.

То, благодаря чему Варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком.

Снижая свертываемость крови, Варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам,которые его принимают.

Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого Варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин(фраксипарин).

Читать еще:  Тромбоз геморроя сильные рези

После отмены Варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней.

План действия при плановом оперативном лечении

  1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.
  2. Прекратить прием Варфарина за 1–5 дней до операции.
  3. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики пкожно вводят низкомолекулярный гепарин (в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции).
  4. Длительность паузы в приеме Варфарина зависит от MHO. Прием Варфарина прекращают:
    • за 5 дней до операции, если MHO >4;
    • за 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;
    • за 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.
  5. В послеоперационном периоде необходимо продолжить пкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней с одновременным восстановление приема Варфарина.
  6. Продолжить прием Варфарина:
    • с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день,
    • после крупных операций, когда пациент начинает получать энтеральное питание.
  7. По достижении целевого МНО гепарин отменяется.

Экстракциялечение зубов не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.

Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон.

В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней.

Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.

Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой

1% риск тромбоэмболических осложнений.

При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает Варфарин.

Примеры процедур высокого риска кровотечений:

  • Полипэктомия или эндоскопическая резекция
  • Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
  • Эндоскопическая сфинктеротомия
  • Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
  • Эндоскопическая гастростомия
  • Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов

Примеры процедур низкого риска кровотечений:

  • Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
  • Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
  • Стентирование желчных путей без сфинктеротомии

Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:

  • Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
  • Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка 75 лет
  • Механические клапаны в митральной позиции
  • Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
  • Коронарное стентирование в течение одного года
  • Острый коронарный синдром
  • Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)

Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:

  • Тромбоз глубоких вен
  • Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
  • Биопротезы клапанов
  • Механические клапаны в аортальной позиции

Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий.

Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены Варфарина она не требуется.

При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.

Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей – нейтрализовать действие Варфарина.

Для этого используются препараты витамина К (использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма.

После нейтрализации Варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Как правильно принимать варфарин

Дозирование

Первоначальную дозу лекарства назначает лечащий врач в зависимости от исходных показаний МНО (один из показателей свертываемости крови). В дальнейшем происходит подбор дозы под постоянным контролем этого самого показателя. Так как средний срок накопления препарата в крови около 7 дней, то контроль производят на пике показаний, то есть раз в 10-14 дней. Цель: достичь постоянного уровня МНО от 2 до 3 (3,5) едениц (зависит от лаборатории). При цифрах меньше 2 не будет нужного эффекта, при цифрах больше 3 мы получаем большой риск кровотечений, что потенциально опасно для жизни. После индивидуального подбора дозы контроль можно проводить раз в пару месяцев или по показаниям.

Пробирки с кровью

Варфарин должен приниматься всегда в одно и то же время, обычно предлагают время после ужина, в 18.00. Прием двойных доз препарата, если вы пропустили день недопустим. Во время приема нельзя резко менять препараты разных фирм. При необходимости перехода (снятие препарата с производства) доза подбирается заново. Длительность лечения строго индивидуальна и подбирается врачом. Резкий самовольный отказ от приема препарата несет большой риск тромбозов. Ввиду важности самоконтроля при приеме препарата, людям с алкоголизмом и деменцией он не назначается.

Читать еще:  Тромбоз вен и артерий

Особенности приема

Варфарин – естественный антагонист (вещество, противоположное по действию) витамина К, который активно участвует в процессах свертывания крови. Витамин К в больших количествах содержится в зеленых продуктах питания, зеленом чае, клюкве… Получается, что если мы с пищей будем потреблять много витамина К, то он будет значительно снижать действие варфарина, это раз, и влиять на значения МНО, что как мы помним, может быть смертельно опасно, это два. Вывод: при приеме варфарина НЕОБХОДИМО соблюдать диету. Исключаются из рациона: капуста всех видов, зеленые листовые овощи, печень, клюква и клюквенные морсы, грейпфруты и грейпфрутовый сок, зеленый чай. Огурцы можно употреблять в небольших количествах, но только без кожуры. Следует помнить, что большие колебания веса также могут приводить к изменению действия препарата, что требует корректировки дозы.

Алкоголь и курение

Резкий отказ от курения во время приема препарата может закончиться непредсказуемыми последствиями, поэтому должен быть согласован с лечащим врачом.

Алкоголь увеличивает действие варфарина, поэтому крайне желателен полный отказ от употребления алкоголя во время лечения варфарином.

Беременность и кормление грудью

Во время беременности препарат применяется только по жизненным показаниям. Активно проникает через плаценту и вызывает выкидыши и кровоизлияния у плода. В грудное молоко проникает в небольших количествах, но применение варфарина во время кормления грудью не желательно. Обязательно сообщите врачу о возможной беременности и кормлении.

Влияние на управление транспортными средствами

Побочные реакции

Возможны любые виды аллергических реакций (от легкой сыпи до анафилактического шока), чаще проявляются после второго приема. Возможно появление аллергических реакции на вспомогательные вещества. Возможны любые виды реакций со стороны желудочно-кишечного тракта: поносы, запоры, рвота. Очень редко встречаются головные боли, головокружения.

Намного чаще побочные явления проявляются в виде кровотечений, от кровоточивости десен при чистке зубов до массивных кровотечений из любых ран, быстрого появления синяков при травмах. Для женщин часто: усиление «месячных».

Передозировка

Если вы передозировали препарат, следует немедленно сообщить об этом лечащему врачу. Понятно, что не всегда получается сразу попасть на прием в поликлинику в тот же день, тогда, если доза была превышена незначительно и если кровотечение отсутствует, то следует временно прекратить прием препарата и обратиться к врачу, как только это возможно с последующим контролем МНО. В домашних условиях допустимо выпить чашку зеленого чая. Промывание желудка в этом случае может быть эффективно только в первые минуты, далее особого смысла не имеет. До часа возможен прием активированного угля. При наличии любого вида кровотечений к врачу следует обратиться немедленно, если кровотечение массивное следует вызвать скорую и обязательно сообщить, что вы принимаете варфарин. В зависимости от показателя МНО вам могут назначить витамин К в таблетках или инъекциях, в тяжелых случаях может понадобиться переливание препаратов крови.

Хирургические вмешательства

При необходимости плановой операции препарат отменяется минимум за 3 дня до вмешательства с последующим возвращением при необходимости в послеоперационный период, что обсуждается с лечащим врачом и хирургом. Хирург обязательно должен знать, что вы принимали этот препарат. Доктор может перевести вас на препараты гепарина на время операции и послеоперационного периода. При необходимости стоматологических вмешательств также важно предупредить стоматолога о приеме препарата. Возможна коррекция дозы лечащим врачом при необходимости.

Сочетание лекарств

Прием любых других лекарственных средств должен быть согласован с лечащим врачом. Препарат значительно увеличивает действие любых препаратов, уменьшающих свертывание крови, в том числе аспирин. Варфарин не сочетается с большинством препаратов для лечения депрессии, эпилепсии, алкоголизма и ожирения. С осторожностью назначается в сочетании с некоторыми противогрибковыми и антибактериальными средствами, оральными контрацептивами. Влияет на подбор противоязвенной терапии и терапии бронхиальной астмы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector