Тромбоз глубоких вен рекомендации

Тромбоз глубоких вен: рекомендации по профилактике

Что такое ТГВ?

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей – это сгусток крови, который образуется внутри вены. Опасность заключается в том, что части тромба могут отрываться и путешествовать по кровотоку: они могут застрять в легких и блокировать при этом поток крови, вызывая повреждение органа или смерть.

Симптомы тромбоза

Основным симптомом ТГВ является отек ноги ниже колена. Возможно, отек может сопровождаться покраснением, болезненностью или болью в области формирования тромба. Но не всегда происходит так: около половины людей с тромбозом не увидят никаких предупредительных знаков.

ТЭЛА или тромбоэмболия легочной артерии – состояние, при котором сгусток крови перемещается в легкие. Это может вызвать проблемы с дыханием, низкое кровяное давление, обмороки, быстрое сердцебиение, боль в груди и кровохарканье. Если вы заметили любой из этих симптомов, срочно обращайтесь за медицинской помощью.

Что вызывает тромбоз?

Все, что повреждает внутреннюю оболочку вены может вызвать тромбоз глубоких вен – это и хирургические вмешательства, и травмы, и поражение иммунной системы. Если кровь густая и течет медленно, то более вероятно, что сформируется сгусток крови, особенно если при этом еще и повреждена вена. Люди с определенными генетическими расстройствами или большим количеством эстрогена в организме тоже в зоне риска по тромбозу.

Кто подвержен ТГВ?

Некоторые люди имеют более высокий риск. Это те, кто:

  • Перенес онкологию
  • Перенес хирургическое вмешательство
  • Люди старшей возрастной категории
  • Курящие
  • Люди с избыточным весом или ожирением
  • Те, кто сидят в течение долгого времени, например, во время длительных полетов

Беременность и тромбоз

Женщины более склонны к развитию тромбоза глубоких вен во время беременности и в период от 4 до 6 недель после родов. В этот период уровень эстрогена гораздо более высокий, и это ускоряет процессы формирования тромбов. Давление растущей матки во время беременности также замедляет кровоток в венах.

Как и во время беременности, количество эстрогена в женской крови повышается при приеме противозачаточных таблеток, что также увеличивает шансы получить ТГВ.

Путешествия и тромбоз

Далекие путешествия очень увлекательны, но они чреваты долгим давлением на мягкие ткани ягодиц и ног. Исследования показывают, что поездки, которые продолжаются более 4 часов удваивают риск развития ТГВ. Неважно, летите ли вы самолетом, едете автобусом, поездом или на машине. При нахождении в узких креслах и отсутствии движения поток крови замедляется.

Как ставится диагноз ТГВ?

Для того, чтобы поставить диагноз ТГВ врач анализирует медицинский анамнез пациента, оценивает, какие медикаменты тот принимает и спрашивает какие медицинские проблемы беспокоят близких родственников. УЗИ – самый распространенный способ диагностики ТГВ. Также могут потребоваться другие тесты, например, анализ крови на D-димеры.

Препараты, разжижающие кровь

Лекарства, называемые антикоагулянтами, являются наиболее распространенным способом лечения ТГВ. В широких массах они известны как препараты для разжижения крови: они делают кровь менее густой, что позволяет предотвратить образование новых сгустков. Антикоагулянты не могут разрушить тромб, если он у вас уже есть, но они дадут телу способность со временем растворить его. Они выпускаются в виде таблеток или инъекций.

Читать еще:  Колхир избавляемся от варикоза и тромбофлебита

Чем опасен прием антикоагулянтов?

Антикоагулянты также могут спровоцировать кровотечение в организме, но этого можно не увидеть. Кровотечения в желудке вызывает боль в животе, рвоту темно-красным содержимым, похожим на кофейную гущу, поэтому в профессиональных кругах этот термин так и звучит – рвота по типу ” кофейной гущи”. Темный стул свидетельствует о кровоизлиянии в более низко расположенных отделах ЖКТ. Кровотечение в тканях мозга может вызвать сильные головные боли, изменение зрения, неестественные движения. Звоните в скорую, если вы заметили любой из этих симптомов.

Кава-фильтр

Если пациент не может принимать разжижающие кровь препараты или они не работают, врач может порекомендовать поставить особый фильтр для улавливания тромбов на полую вену

Современный кава-фильтр – это миниатюрная проволочная конструкция в виде зонтика, песочных часов, или гнезда. Кава-фильтры могут быть:

  • Постоянные – устанавливаются навсегда, удаление их невозможно. Такие фильтры плотно фиксируются к стенкам вены, так как имеют на своих опорах микроскопические шипы или усики.
  • Съемные – устанавливаются на короткий период, в дальнейшем удаляются. Эти устройства не фиксируются специальными приспособлениями, эти фильтры связаны с проводником, конец которого фиксируется под кожей. С помощью этого проводника фильтр извлекается.

Тромболитики

Лекарства, растворяющие сгустки крови, называются тромболитиками. Они могут вызвать внезапное, сильное кровотечение, поэтому врачи используют их только в экстренных случаях, чтобы растворить опасный для жизни тромб в легких. Используют тромболитики внутривенно только в стационаре.

Компрессионные чулки

Эти специальные чулки мягко давят на ноги и сохраняют упругость сосудов, что в свою очередь, препятствует образованию тромба: на гладкой поверхности сосуда тромбу сложнее сформироваться. Компрессионные чулки можно найти в аптеке, но если степень компрессии высокая, то на такие чулки нужен рецепт. Носите их, даже когда вы дома.

Держите ноги кверху

Когда возможно, сидите с поднятыми вверх ногами. В таком положении крови легче проталкиваться вверх, к сердцу. Это уменьшит отек и дискомфорт в ногах.

Долгосрочные последствия

После того, как тромб исчез, ТГВ иногда оставляет после себя неприятное напоминание, например, долгосрочный отек или изменение цвета кожи, где был тромб. Эти симптомы, известные как посттромботический синдром, иногда появляются даже через год после того, как тромб был ликвидирован.

5.3. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен

Постельный режим и возвышенное положение конечности может уменьшить болевой синдром, однако строгий постельный режим существенно не влияет на частоту развития ТЭЛА, при условии что верифицированный тромбоз не является флотирующим. Более того, болевой синдром и отек уменьшаются гораздо быстрее при ранней активизации и адекватной компрессии нижних конечностей с помощью специализированного компрессионного трикотажа 2—3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости.

Неоспорима необходимость адекватной антикоагулянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного). Антикоагулянтная терапия НФГ или НМГ при обоснованном подозрении на ТГВ может быть начата до инструментальной верификации диагноза.

Читать еще:  Тромбоз в заднем проходе

1. Внутривенно болюсом 80 МЕ/кг (или 5000 МЕ) и инфу зия с начальной скоростью 18 МЕ/кг в 1 ч (или 1250— 1300 МЕ/ч), затем подбор дозы МЕ по значениям АЧТВ. Цель — поддержка АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории.

1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 150 анти-Ха МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки

Фрагмин (Далтепарин) 1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 200 анти-Ха МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 раз в сутки

1. Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 172 анти-Ха МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 раз в сутки

В начале становления флебологии как отдельной хирургической специальности одним из главных вопросов, требующих незамедлительного решения, был вопрос профилактики ТЭЛА при флеботромбозах. После разработки в 1959 г. метода внешней пликации полой вены матрацными швами и внешней пликации клеммами удалось определить дальнейшее направление решения проблемы острых глубоких флеботромбозов и их осложнения — ТЭЛА. До 1967 г. метод, в сочетании с консервативной терапией, оставался единственным клиническим подходом в данной проблеме. Несмотря на то что выполнение технологии внешнего парциального клипирования клеммами сопряжено с необходимостью травматичного хирургического доступа и практически невыполнимо у тяжелобольных пациентов, данный подход в ограниченных ситуациях применяется и совершенствуется до настоящего времени (например, с использованием эндовидеоскопической техники). Созданный и примененный клинически в 1967 г. внутрипросветный зонтичный кава-фильтр Моббина—Аддина явился первым опытом подобного эндоваскулярного вмешательства. Дальнейшее развитие данного направления велось преимущественно по пути совершенствования конструкции кавафильтров и изучения их влияния на гемодинамику и клиническое течение основного процесса. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозможность проведения и неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, флотирующий тромб с узким основанием, невозможность его удаления оперативно, рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией.

У молодых пациентов при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 сут после установки при устранении угрозы ТЭЛА.

Уже неоднократно отмечено, что в результате установки кава-фильтров в ближайшем периоде с частотой 1,5—8% могут возникать ТЭЛА, а в сроки до 3 лет с частотой 12—25% возникает тромбоз нижней полой вены.

В основе посттромботической болезни лежит затруднение венозного оттока, которое приводит к патофизиологическим изменениям, характерным для хронической венозной недостаточности: отеку, гиперпигментации и липодерматосклерозу. Именно нарушение венозного оттока, вызванное обструкцией, приводит к наиболее тяжелым формам посттромботической болезни. Таким образом, лечебная тактика, направленная на удаление тромба, является патофизиологически обоснованной и в значительной степени снижает риск тяжелой посттромботической болезни.

После завершения тромбэктомии из илеофеморального сегмента интраоперационно следует выполнить флебографию/ -скопию для оценки проходимости подвздошных вен. В качестве дополнительного высокоинформативного метода интраоперационного контроля можно использовать внутрисосудистое УЗИ.

Уровень тромбоза ниже общей подвздошной вены позволяет проводить вмешательство без введения в просвет вены катетеров и других травмирующих инструментов.

Принципиально решение проблемы хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного сегмента сегодня рассматривается в двух направлениях: решение вопроса методом переключения флебогемодинамики на глубокую бедренную вену и путем восстановления естественного потока с возможным сохранением клапанного аппарата собственно бедренной и/или подколенной вен. Если наличие эмбологенного тромба в сегменте можно считать абсолютным показанием к активной тактике, то при обтурирующих тромбах вопрос решается с учетом давности процесса. Известно, что эффективная тромбэктомия возможна только при тромбах давностью не более 3—7 сут [Савельев В. С., 2001]. Существует расхожее мнение о том, что следует придерживается осторожной тактики при хирургическом удалении тромбомасс из бедренно-подколенного сегмента, завершая операцию перевязкой или резекцией приустьевого сегмента собственно бедренной вены, оценивая ближайшие результаты как хорошие по отсутствию симптомов хронической венозной недостаточности. Расчет при таком подходе ведется на переключение основного венозного потока на глубокую вену бедра, которая и должна обеспечить устойчивый отток. Однако известно, что последняя только в 38% случаев имеет прямую связь с подколенной веной [Mavor G. E., Galloway J. M., 1967].

Читать еще:  Тромбоз сосудов у коровы

Именно поэтому предложен способ тромбэктомии при лечении эмбологенного флеботромбоза, направленный не только на удаление тромба, но и на сохранение бедренной вены как полноценного органа, включая систему клапанов.

Показано [Кайдорин А. Г., Цыплящук А. В., 2008], что циркулярное выделение вены приводит к выраженному нарушению интрамурального кровообращения и, как следствие, рубцовым изменениям в стенке, клапанной деформации.

Поэтому в ходе доступа из перивенозных тканей выделяется только передневнутренняя стенка вены на протяжении 1— 2 см, по возможности повреждая адвентицию только по линии разреза и не более чем на 1/2 окружности.

На 1—1,5 см выше проекции основания флотирующей части тромба и обязательно выше проксимального клапана бедренной вены в поперечном направлении накладываются П-образные швы-держалки монофиламентной нитью 6/0, между которыми поперечно производится вскрытие просвета вены.

Флотирующая часть тромба при повышении внутрибрюшного давления (натуживании пациента) самопроизвольно вывихивается в рану под давлением обратного тока крови. После получения ретроградного кровотока свободную вену выше места инцизии прижимают мягким тупфером или пальцем.

При адекватном размере флеботомического отверстия, в ряде случаев, выведенный тромб может служить временным тампоном, препятствующим истечению крови в рану.

Затем при помощи интенсивной поступательной компрессии мягких тканей голени и бедра удаляют тромбы из дистальных глубоких вен нижней конечности.

При невозможности полного удаления тромбомасс на всем протяжении вены в обязательном порядке необходимо убедиться и оценить качество антеградного потока через ПКБВ. Последнее необходимо для оценки перспективы сохранения функции клапана. Если добиться антеградного кровотока не удается, а стенка бедренной вены в зоне операции подвержена воспалительным или рубцово-склеротическим изменениям, следует выполнить ее перевязку ниже впадения глубокой бедренной вены, так как высока вероятность ретромбоза.

При адекватном антеградном кровотоке, убедившись в отсутствии подвижных частей тромба, П-образные швы подтягивают, при этом образуется клапаноподобная дубликатура, обеспечивающая временный гемостаз. Также временный гемостаз легко осуществляется пальцевым прижатием выше и ниже флеботомического дефекта (через массу перивазальных тканей.

В послеоперационном периоде продолжается парентеральное введение антикоагулянтов. Параллельно подбирают дозу оральных антикоагулянтов до достижения целевого значения МНО (2,0—3,0)

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector