Тромбоз нижней вены почки

Тромбоз почечной вены

, MD, Loma Linda University

Last full review/revision January 2018 by Zhiwei Zhang, MD

Этиология

Тромбоз почечной вены обычно возникает вследствие местной или системной гиперкоагуляции по причине нефротического синдрома, ассоциированного с мембранозной нефропатией (наиболее часто), липоидным нефрозом или мембранопролиферативным гломерулонефритом. Риск тромбоза вследствие нефротического синдрома, как представляется, пропорционален тяжести гипоальбуминемии. Чрезмерно форсированный диурез или продолжительное назначение высоких доз кортикостероидов могут играть роль в развитии тромбоза почечных вен у больных с этими заболеваниями.

Прочие причины включают в себя:

Первичные гиперкоагуляционные расстройства (например, дефицит антитромбина III, протеина С или S, мутация фактора Лейдена V, мутация протромбина G20210A)

Более редкие причины связаны с уменьшением кровотока в почечных венах и включают прорастание злокачественных опухолей почки (в основном почечно-клеточного рака) в почечные вены, внешнее сдавление почечных или нижней полой вены (например, при сосудистых аномалиях, опухолях или заболеваниях органов забрюшинного пространства, перевязке нижней полой вены, аневризме аорты), использование пероральных контрацептивов, травму, обезвоживание и в редких случаях мигрирующий тромбофлебит и употребление кокаина.

Клинические проявления

Обычно нарушения функций почек развиваются незаметно. Тем не менее манифестация может быть острой, вызывающей инфаркт почки с тошнотой, рвотой, болью в поясничной области, макрогематурией и олигурией.

Когда причиной является гиперкоагуляционное расстройство, могут наблюдаться признаки венозной тромбоэмболии (например, тромбоз глубоких вен, легочная тромбоэмболия). Когда причинным фактором является рак почки, могут преобладать его симптомы (например, гематурия, потеря веса).

Диагностика

У пациентов с инфарктом почки или любым ухудшением почечной функции неясной этиологии, особенно у больных с нефротическим синдромом и другими факторами риска, следует исключать тромбоз почечной вены.

Традиционным диагностическим методом выбора и стандартом является венография нижней полой вены; данный метод является диагностически информативным, но может потревожить тромбы. Из-за возможных рисков традиционной венографии все чаще используются магнито-резонансная венография и допплерография. Магнито-резонансная венография может быть проведена, если СКФ составляет > 30 мл/мин. При допплерографии иногда определяется тромбоз почечной вены, но метод имеет высокую частоту ложноотрицательных и ложноположительных ответов. Изъеденность контуров мочеточника вследствие расширения коллатеральных вен иногда является характерной находкой в хронических случаях.

КТ ангиография обеспечивает хорошую детализацию с высокой чувствительностью и специфичностью, производится быстро, но требует введения рентгеноконтрастного препарата, который может быть нефротоксичным. Производится анализ уровня электролитов сыворотки и анализ мочи, которые подтверждают ухудшение почечной функции.

Часто имеет место микрогематурия. Протеинурия может быть в нефротическом диапазоне.

Если видимая причина отсутствует, следует начинать диагностику гиперкоагуляционных состояний ( Обзор тромботических заболеваний (Overview of Thrombotic Disorders)). Биопсия почки не имеет диагностического значения, но при ней могут определяться фоновые заболевания почек.

Прогноз

Смертельный исход наблюдается редко и обычно связан с осложнениями, такими как легочная эмболия, и осложнениями нефротического синдрома или злокачественного опухолевого процесса.

Лечение

Лечение основного заболевания

Иногда тромбэктомия или тромболизис через катетер, введенный чрескожно

Следует производить лечение основного заболевания.

Варианты лечения при тромбозе почечной вены включают антикоагулянтную терапию гепарином, тромболизис и чрескожную либо открытую тромбэктомию. Если не планируется инвазивное вмешательство, следует сразу же начинать долгосрочную антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами или варфарином. Антикоагулянтная терапия сводит к минимуму риск образования новых тромбов, способствует реканализации сосудов с уже существующими тромбами и улучшает функцию почек. Антикоагулянтную терапию следует продолжать по крайней мере 6–12 мес. или пожизненно, если имеет место гиперкоагуляционное расстройство (например, постоянный нефротический синдром).

В настоящее время рекомендовано использование чрескожных катетеров для тромбэктомии и тромболизиса. Проведение тромбэктомии хирургическим путем применяется редко, но ее следует рассматривать у пациентов с острым двусторонним тромбозом почечных вен и острым повреждением почек, которые не подлежат чрескожной катетерной тромбэктомии и/или тромболизису.

Нефрэктомия производится только если инфаркт захватывает весь орган (в некоторых случаях) или если это предусматривается основным заболеванием.

Ключевые моменты

Наиболее распространенной причиной тромбоза почечных вен является нефротический синдром, ассоциированный с мембранозной нефропатией.

У пациентов с инфарктом почки или любым ухудшением почечной функции неясной этиологии, особенно при наличии нефротического синдрома или других факторов риска, следует исключить тромбоз почечной вены.

Методы визуализации сосудов – обычно магнито-резонансная флебография (если СКФ> 30 мл/мин) или допплерография – используются для подтверждения диагноза.

Лечение заключается в устранении первопричинного заболевания и проведении антикоагулянтной терапии, тромболизиса или тромбэктомии.

Всё, что важно знать о тромбозе почечных вен

Тромбоз почечных вен – состояние, возникающее в результате закупорки сосудов тромбом или эмболом (полужидкий тромб) и сопровождающееся болью в пояснице, нарушением работы пострадавшей почки и признаками крови в моче.

Наиболее частыми причинами тромбоза является гломерулонефрит, опухоль почки и/или надпочечника.

Виды тромбоза вен почки и причины развития

Состояние может быть двусторонним или односторонним (в большинстве случаев), острым или хроническим.

Двусторонний тромбоз связан, как правило, с восходящим тромбозом нижней полой вены. Данное состояние крайне опасно для жизни больного, т.к. приводит к дисфункции обоих почек.

Застойная сердечная недостаточность нередко приводит к тромбозу вен почек. Из-за застойных явлений усиливается процессы свёртывания крови, что и приводит к формированию тромбов. К этой же группе причин относятся любые факторы, «сгущающие» кровь.

У детей тромбоз почечных вен развивается при тяжёлом обезвоживании, вызванном профузным поносом.

Читать еще:  Гепариновая мазь тромб отзывы

Тромбоз почечных вен является одним из симптомов злокачественных новообразований в самой почке или в забрюшинном пространстве – распадающаяся опухоль закупоривает просвет сосуда.

Кроме этого, тромбоз часто сопровождает антифосфолипидный синдром и мембранозную нефропатию.

Признаки заболевания

Состояние начинается с боли – поражённая почка отекает, начинают разрушаться нефроны (сосудистые клубочки, осуществляющие фильтрацию). Болеть может как с одной стороны, так и с двух (при двустороннем тромбозе). При поражении двух почек может развиваться олигоурия, вплоть до анурии (не фильтруется моча). В этот момент может измениться цвет мочи – при обследовании выявляется гематурия (следы крови).

Если тромбоз произошёл не на уровне всей почки, а одной доли или сегмента, то состояние может развиваться длительно.

Хронический тромбоз почечных вен нередко связан с небрежным отношением к собственному здоровью – пациенты игнорируют боль (или купируют её медикаментами) и не обращаются к нефрологу или терапевту.

Боли при хроническом процессе становятся ноющими, тупыми. В мочу начинает попадать всё больше белка и форменных элементов крови (протеинурия), развиваются отёки. В некоторых случаях состояние сопровождается повышением артериального давления.

Если тромбоз происходит постепенно (атеросклероз сосудов, тромбоз эмболом), то состояние может протекать бессимптомно, т.к. сосудистая система адаптируется – отток происходит по коллатералям (формируются сосудистые перемычки для сброса лишней крови).

Как выявить проблему

Это состояние, как правило, не возникает спонтанно. В анамнезе таких пациентов есть факторы, провоцирующие образование (отрыв) тромба, эпизоды сосудистых нарушений другой локализации.

Как правило, речь идёт о следующих заболеваниях или состояниях:

  • Лежачие пациенты любого профиля;
  • Варикозная болезнь, лимфоаденопатия, тромбофлебиты/флеботромбозы;
  • Операции на нижних конечностях, травмы (особенно переломы бедренной кости);
  • Злокачественный онкопроцесс, вне зависимости от его расположения;
  • Длительное назначение петлевых диуретиков (как побочный эффект).

В результате венозного тромбоза нарушается работа участка почки или всего органа, что без адекватного лечения может привести к замещению данного участка соединительной тканью (фиброз).

Врач обращает внимание на болезненность в пояснице, отёки, изменение цвета крови, венозный застой в ногах – ищутся признаки оттока, нарушения проходимости нижней полой вены. При жалобах на продолжительные боли – внимательно изучается брюшная стенка (там могут быть признаки венозных коллатералей, проще говоря – усиливается венозный рисунок).

Методы диагностики

Урография (экскреторная и обзорная) помогает определить олигурию, а также дефекты наполнения чашечно-лоханочной системы почки (из-за сгустков крови), в некоторых случаях видны признаки сформировавшихся коллатералей.

Цитоскопия (анализ клеточного состава) мочи обнаруживает эритроциты в моче. Это исследование позволяет исключить гломерулонефрит как причину гематурии (форменные элементы не деформируются, поскольку не «продавливаются» через клубочки).

Коагулограмма определяет показатели свёртываемости крови. Без неё нельзя назначать тромболитики, антикоагулянты или, наоборот, кровоостанавливающие средства (нельзя лечить тромб, не разобравшись с параметрами тромбообразования).

УЗИ почек помогает оценить состояние главных сосудов и самих почек.

МРТ и КТ с контрастированием дают развёрнутую картину кровообращения почки – видны все сосудистые аномалии, кровоизлияния в паренхиму органа. Данные методы оптимальны для диагностики злокачественных новообразований, симптомом которых, зачастую, и является венозный тромбоз.

Похожие на тромбоз состояния:

  • Почечная колика. В данном случае речь также идёт о закупорке, но не сосуда, а мочеточника (камнем, сгустком крови, слизистой пробкой). При этом состоянии не характерно отделение белка с мочой. Вопрос разрешается с помощью УЗИ, КТ или МРТ;
  • Гломерулонефрит. Отличается структурой эритроцитов в моче, отсутствием венозных коллатералей;
  • Амилоидоз почек. Разница хорошо видна на МРТ с контрастом, иногда проводят биопсию.

Видео: диагностика причин тромбоза почечных вен: тромбоз нижней полой вены, опухоль почки.

Общие принципы лечения

Любой тромбоз (или подозрение на него) является абсолютным показанием к госпитализации, а острый тромбоз – к немедленной.

Таких пациентов лечат в условиях стационара, т.к. сама по себе почечная недостаточность – угрожающее жизнью состояние, плюс есть риски последующих тромбозов (опухоль, восходящие тромбозы, эмболы после переломов и т.п.).

Если в моче есть кровь – больной находится на строгом постельном режиме весь период лечения.

Медикаментозное лечение тромбоза почечных вен

Назначаются тромболитики с целью разрушения «свежего» тромба, низкомолекулярные гепарины (Клексан), препараты ривароксабана (Ксарелто) для предотвращения последующего тромбообразования. Все эти средства опасны при наличии даже небольшого кровотечения (гематурии). Детям с тромбозом вследствие обезвоживания проводится соответствующее водно-электролитное замещение.

Если наблюдается сильная гематурия, назначают гемостатики (этамзилат и т.п.).

Лечение тромбоза вен почек – рискованный процесс, т.к. сопровождается явлением кровотечения и, одновременно, тромбоза. Врач вынужден балансировать между двумя взаимоисключающими терапевтическими тактиками.

Хирургическое лечение тромбоза

Удаляется тромб, при невозможности – доля почки. В тяжёлой ситуации удаляют всю почку целиком.

После нефректомии (удаление почки), пациент пожизненно находится на варфарине (антикоагулянт), т.к. последующий почечный тромбоз станет для него, скорее всего, летальным.

Варфарин – препарат непростой в применении, поэтому таким пациентам необходимо периодически посещать врача для определения показателей крови и титра дозы варфарина.

Если не удалось устранить причину тромбоза (опухоль, варикоз, лежачие больные) – прогноз условно неблагоприятный. Профилактика состоит в своевременном лечении основного заболевания. В случае тромбоза, вызванного травмой или при благоприятном лечении опухоли – повторные эпизоды не характерны.

Тромбоз почечных вен: симптомы, последствия, осложнения

Тромбоз почечной вены случается в двух субпопуляциях пациентов: у новорожденных и взрослых.

Читать еще:  Тромбоз вен мкб

У новорожденных заболевание манифестирует спустя несколько дней после рождения. У взрослых данная патология обычно связана с нефротическим синдромом. Тромб часто формируется в маленьких венозных притоках почечной паренхимы и попадает в главную почечную вену. Возможно как одно-, так и двустороннее поражение, а также распространение тромбоза в полую иену

Причины тромбоза почечных вен

Тромбоз почечной вены у новорожденных

  • Дегидратация тяжелой степени (обусловленная диареей или рвотой).
  • Сахарный диабет у матери.
  • Перинатальное страдание плода.
  • Травматичные роды.
  • Артериальная гипотензия.
  • Заболевания сердца.

Тромбоз почечной вены у взрослых

  • Травма.
  • Прием оральных контрацептивов.
  • Введение стероидных гормонов.
  • Пересадка почки.
  • Опухоли почек

Тромбоз почечной вены у новорожденных

Патофизиологической основной тромбоза почечной вены у новорожденных считают снижение кровотока в почке у детей, имеющих собственные или материнские факторы риска тромбоза.

Тромбоз почечной вены у взрослых

  • Тромбоз почечной вены часто возникает у пациентов с нефротическим синдромом и является следствием повышенной гиперкоагуляции, обусловленной различными нарушениями в системе свертывания крови.
  • Мембранозная нефропатия — самый частый вид нефропатии, ассоциированной с тромбозом почечной вены. Встречается примерно у 2/3 пациентов. Более редкие причины, предрасполагающие к нефропатии, включают мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз, саркоидоз почек и люпуснефрит.

Симптомы и признаки тромбоза почечных вен

Тромбоз почечной вены у новорожденных

Наиболее частым клиническим симптомом является увеличенная пальпируемая почка (в 60% случаев). Другие клинические проявления включают олигурию, анурию или кардиоваскулярный шок.

Тромбоз почечной вены у взрослых

Часто заболевание у данных пациентов протекает бессимптомно, особенно при хроническом тромбозе. Пациенты могут жаловаться на внезапно возникшую острую боль в боку. При осмотре возможно выявление интенсивной боли в реберно-позвоночном углу. При нефритическом синдроме также могут быть выявлены периферические отеки.

Диагностика тромбоза почечных вен

Анамнез заболевания

Диагноз тромбоза почечной вены должен быть исключен у пациентов, имеющих в анамнезе факторы риска этого заболевания. Это часто не замечают, особенно при одностороннем тромбозе и нормальной функции контралатеральной почки.

Лабораторная диагностика

Тромбоз почечной вены у новорожденных

  • Частыми лабораторными признаками являются гематурия, тромбоцитопения и ацидоз.

Тромбоз почечной вены у взрослых

  • Анализ крови: гипоальбуминемия, тромбоцитоз.
  • Анализ мочи: гематурия, протеинурия.

Лучевые методы диагностики

Тромбоз почечной вены у новорожденных

  • По возможности для подтверждения диагноза следует использовать только УЗИ сдопплерографией, избегая значительного облучения новорожденных, получаемого при КТ или венокавографии.

Тромбоз почечной вены у взрослых

  • КТ с внутривенным усилением является наиболее предпочтительным методом диагностики тромбоза почечной вены у взрослых. Диагностическими признаками тромбоза являются увеличение диаметра почечной вены или дефект наполнения в просвете почечной вены.
  • В начальной стадии отмечается увеличение размеров почки и продолжительности сосудистой фазы. Стечением времени происходит уменьшение размеров почки вплоть до атрофии.
  • Дополнительным признаком является наличие сужения мочеточника, обусловленного его сдавленней расширенными коллатеральными венами.
  • Распространение тромба в просвет нижней полой вены не является редкостью.
  • В некоторых случаях для подтверждения диагноза может потребоваться проведение кавографии с селективной катетеризацией сосудов почки и/или артериографией.
  • УЗИ с цветовой допплерографией может быть полезным при оценке снижения скорости венозного кровотока, однако по сравнению с другими инвазивными методами лучевой диагностики оно менее надежно.

Лечение

Тромбоз почечной вены у новорожденных

  • Начальный этап лечения — проведение необходимых реанимационных мероприятий, включающих восстановление баланса жидкости и уровня электролитов, коррекцию ацидоза, а также оценку функций почек и сердечно-сосудистой системы.
  • Терапия антикоагулянтами показана при двустороннем тромбозе почечных вен; роль данной терапии при одностороннем тромбозе остается неясной.

Тромбоз почечной вены у взрослых

  • Основное лечение — терапия антикоагулянтами. Исходно назначают гепарин в дозе, достаточной для подержания времени свертывания крови, в 2—2,5 раза выше нормы. Прием антикоагулянтов внутрь начинают спустя несколько дней и продолжают длительное время. В случае острого тромбоза терапия антикоагулянтами может обеспечить реканализацию почечной вены или даже привести к тромболизису. При хроническом тромбозе целью терапии является уменьшение риска образования новых тромбов.
  • Проведение гемодиализа может быть необходимо у пациентов с двусторонним тромбозом почечных вен.
  • Проведение тромболитической терапии или громбэктомии показано в редких случаях.
  • В некоторых случаях может быть выполнена чрескожная механическая тромбэктомия.

Осложнения

Наиболее частые осложнения тромбоза почечной вены включают развитие почечной недостаточности, кровотечение, артериальную гипертензию.

Заключение

Скорость развития венозной окклюзии и развитие венозных коллатералей являются факторами, определяющими клиническую картину и исход заболевания. В целом терапия анти коагулянтам и в долгосрочном периоде приводит к улучшению функций почки. Прогноз у пациентов с нефротическим синдромом и тромбозом почечной вены плохой и обусловлен наличием или отсутствием рецидивирующих осложнений, связанных с тромбом. Наблюдение за новорожденными выявило повышенный риск развития атрофии почки и артериальной гипертензии.

Подписаться на обновления

Связь с администрацией

Запишитесь к специалисту прямо на сайте. Мы перезвоним Вам в течении 2-х минут .

Перезвоним Вам в течении 1 минуты

Москва, Балаклавский проспект, дом 5

Наиполнейшую консультацию сегодня можно получить

только у опытного сосудистого хирурга профессора

доктора медицинских наук

Эндовазальная лазерная коагуляция вен. 1-я категория сложности. включая анестезиологическое пособие (местная анестезия).

Курс лимфопрессотерапии 10 процедур. Принимает Врач-флеболог кандидат медицинских наук

Прием проводит Врач-хирург высшей категории д.м.н., профессор Комраков. В.Е.

Читать еще:  Тромбоз после родов

Однократный сеанс склеротерапии в пределах всей нижней конечности (пенная склеротерапия, микросклеротерапия).

Варикоз, тромбы, клапанная недостаточность, отеки на ногах

– все это повод выполнить УЗИ вен нижних конечностей

и пройти консультацию у флеболога.

Лимфопрессотерапия показана при

отеках нижних конечностей, лимфостазе.

Также она проводится в косметологической целью

Тромбоз почки

Закупорка почечной вены носит название тромбоз и бывает острой и хронической, односторонне или двусторонней, в зависимости от того, одна задета почка или обе. В результате происходят нарушения белково-липидного и водно-солевого обмена, начинается массивная протеинурия (белок в моче), развивается нефротический синдром, который может послужить поводом для появления язвы желудочно-кишечного тракта, инфекции мочевыводящих путей или обострения туберкулеза.

Симптомы заболевания

Начало заболевания у взрослых отмечается появлением в моче белка, уменьшением суточного объема мочи, болями в боку, в области между бедром и ребрами. Возможна высокая температура, гематурия (кровь в моче), отеки конечностей, бледность лица. Анализ крови может показать повышение количества лейкоцитов, анализ мочи – наличие протеинов и альбумина. Детские симптомы – те же, причиной возникновения тромба может послужить сильный понос с последующим обезвоживанием.

Поскольку тромбоз почки дает симптомы, схожие с рядом других заболеваний, до начала исследований трудно сказать, являются ли причиной болей в боку, а иногда они отдают в спину, в позвоночник, именно заболевание почек. Неподалеку от почек расположены селезенка, печень, кишечник, мочеточники и позвоночник. Характер боли бывает и острый (колющий) и постоянный (ноющий). Внезапно поднявшееся давление тоже может свидетельствовать не только о почках, но и о гипертонии. Данную патологию вполне можно спутать даже с аппендиксом. В любом случае, требуется немедленный вызов скорой помощи.

Диагностика и ее особенности

Для проведения диагностики применяется:

• артериография (рентгенография в сочетании с контрастным веществом), транслюмбальная аортография (введение контрастного вещества посредством пункции), радиоизотопная ренография,

Анализы мочи и крови обязательны, венография тоже может быть произведена для выяснения размеров и места локализации тромба. Когда идет медленное развитие тромба и затронута одна почка, что бывает чаще, чем обе, могут быть назначены лекарства, способствующие рассасыванию тромба. В случае возникшего обширного кровотечения может возникнуть необходимость в удалении почечной ткани.

Патологии, предшествующие заболеванию

Обычно развитию тромбоза предшествуют следующие патологии:

• восходящий поверхностный тромбофлебит на бедре;

• застой кровотока в декомпенсационном этапе кардио-пульмональной недостаточности;

• нарушения свертываемости крови;

• иммунная атака на фосфолипиды (антифосфолипидный синдром).

Поводом к началу развития хронического тромбоза может стать неадекватный прием антикоагулянтов. В процессе диагностики можно будет увидеть венозные коллатерали (возникшие обходные пути кровотока) брюшной стенки. Заболевание может перерасти в нефросклероз, восстановление почки будет зависеть от лечения, назначенного специалистом.

Проявления тромбоза почки

Тромбоз появляется в результате формирования опухоли или как следствие застойных явлений из-за сердечной недостаточности, поводом для формирования сгустка могут послужить воспаления в артериях или попадание сгустков крови в один из почечных сосудов. Тромбоз может перейти в хроническую форму после первоначального обострения. Болезненность уже ноющая и тупая, а не колющая и режущая, гематурия незаметна, но бывают протеины в моче, их количество может достигать высокого уровня (до 5 г ежесуточно). В качестве сопровождения протеинурии наблюдаются образующиеся из белка гиалиновые цилиндры. С целью оценки теряемого белка выполняются замеры суточной протеинурии. Количество тромбоцитов в крови снижено, уровень креатинина, участвующего в мышечном обмене, напротив, повышен.

Тромбоз почки развивается в совокупности с происходящими в организме атеросклеротическими явлениями. Холестериновые образования, как правило, появляются в месте разветвления почечной артерии. Ранняя стадия заболевания характеризуется часто возникающими спазмами сосудов. Происходит усиление тромбообразующих свойств крови, свойственных атеросклерозу. Еще одна из причин, в силу которой начинает развиваться заболевание, это проявления синдрома Такаясу (панартериита – воспаления всех слоев артерии). В процессе воспаления происходит нарушение структуры и снижение эластичности ткани в среднем слое сосудистых стенок, скопление клеточных элементов с примесью крови и лимфы и деформация соединительно-тканной оболочки. Как следствие, происходит нарушение внутреннего слоя артерии и образуется тромб.

Еще одним проявлением патологии является эмболия внутрисердечного сгустка крови в почечные сосуды с последующим присоединением уже находящихся там образований плюс – спазм почечной артерии. Остро возникающая почечная непроходимость может повлечь за собой некроз почки. Возникают болевой синдром, рвотные позывы, затруднение дефекации вместе уменьшением выделяемой мочи (олигурия). Диагностика бывает затруднительна, так как симптомы сходи с другими экстренными случаями в брюшной полости. Больной вполне может попасть в хирургию, тогда, как ему необходимо попасть в флебологию.

Чем опасно заболевание и как его вылечить?

Помимо некроза почки, следствием тромбоза данной области могут стать почечная ишемия, выражающаяся в ренинзависимой форме реноваскулярной гипертензии, а также – отсутствие почечной функции. Наиболее оптимальной мерой лечения почечного тромбофлебита может стать тромбоэктомия, так как прием антикоагулянтов и фибринолитических препаратов неэффективен. Наш медицинский центр располагает новейшим оборудованием, знаниями и опытом высококвалифицированных специалистов и другими разнообразными возможностями эффективной диагностики, лечения и дальнейшей профилактики тромбоза почки. Обратившись к нам, вы получите возможность пройти все необходимые обследования в одном месте и без потерь времени и сил.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector