Тромбоз селезеночной вены

Что такое тромбоз селезеночной вены

Тромбоз селезеночной вены впервые был упомянут в 1920 году. Другими словами заболевание называется тромбо-флебитическая спленомегалия. В основном, он имеет инфекционную природу или может стать следствием интоксикации.

Причины

Патология может быть двух видов:

Первичная Нарушение изначально развивается на рассматриваемом участке сосудистой системы.
Вторичная Причиной становятся уже существующие заболевания брюшной полости (как общие, так и местные).

Вероятные причины:

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!
  • скарлатина;
  • септический эндокардит;
  • туберкулез;
  • сепсис;
  • малярия;
  • сифилис;
  • склерозирование сосудов.

Также толчком к развитию нарушения может стать травматическое поражение. Нередко патологические процессы, возникающие вблизи селезеночной вены, также провоцируют нарушение кровотока в ней.

Так развивается тромбоз селезеночной вены при панкреатите, хроническом перитоните, язве, перивисцерите.

Венозная система брюшной полости

Симптомы тромбоза селезеночной вены

Для заболевания на первоначальном этапе не характерны выраженные симптомы. Оно может развиваться практически незаметно. Пациенты в основном говорят о незначительных болевых ощущениях и тяжести в левой части живота.

Иногда наблюдаются такие симптомы как повышение температуры, боли в подреберье с левой стороны, а также боли в эпигастральной зоне, которые иррадируют в грудину или лопатку.

Болезненные ощущения и повышение температуры обычно вызваны наличием инфекции и воспалительным процессом, развивающимися в сосудистых стенках либо близрасположенных тканях, а также растяжением капсулы из-за нарушения венозного оттока.

Увеличение селезенки является одним из симптомов патологии. Развивается оно постепенно, нередко незаметно для человека. Пациент может иногда ощущать тяжесть в подреберье во время работы или случайным образом обнаружить уплотнение с этой стороны. Иногда увеличение выявляется только при осмотре врача.

Стремительное увеличение органа характерно для заболевания септической этиологии, но такие случаи бывают достаточно редко. При спленомегалии селезенка значительно увеличивается в размерах, однако сильных болезненных ощущений это не вызывает. Она гладкая, умеренно подвижная, может стать чуть более чувствительна.

В некоторых случаях подвижность органа может быть ограничена в связи в развитием спаечного процесса. Сильные боли могут возникать в случае инфаркта селезенки, который может развиться впоследствии. При этом болевые ощущения могут развиваться как случайно, так и при воздействии на орган (прощупывании).

Такие случаи сопровождаются нарушением гладкости, а также возникновением шумов трения, которые можно выявить пальпацией либо аускультацией.

Вторым характерным признаком развития тромбоза селезеночной вены является развитие кровотечений. Они могут проявляться кровавой рвотой (в основном из нижних вен пищевода или желудка), кишечными кровотечениями. Они развиваются вследствие расширения коллатералей вен, сопровождающегося истончением и разрывом стенки.

Значительные кровотечения могут спровоцировать развитие преходящего асцита, который стремительно нарастает, однако может быстро исчезнуть. Если тромбоз распространился на ствол воротной вены, асцит становится стойким – удаление жидкости из брюшной полости помогает лишь на время, так как она скапливается снова.

При изолированном тромбозе асцит становится следствием сильных кровотечений в ЖКТ. Следует заметить, что асцит не является обязательным симптомом тромбоза селезеночной артерии.

Описание тромбоза вен малого таза вы найдете по ссылке.

Сосудистая сетка на передней стенке живота не расширяется, печень также не увеличивается. Что касается результатов проводимых анализов, то характерными являются лейкопения и лимфоцитоз, а также снижение концентрации тромбоцитов.

Клиническая картина

Условно можно разделить развитие патологии на 3 этапа:

Латентный (скрытый)
  • Характеризуется отсутствием изменений печени, почек. В некоторых случаях может фиксироваться невыраженная недостаточность внешне/внутрисекреторной функции поджелудочной железы.
  • Не происходит значительных изменений и в работе ЖКТ: может ухудшиться аппетит, иногда отмечается понижение кислотности желудочного сока. Не затрагивают изменения в основной массе и деятельность кишечника, хотя некоторые пациенты все же жалуются на запоры или диарею.
  • Однако когда патологический процесс переходит на ствол воротной вены, симптомы становятся более существенными: сильные боли в животе, рвота, кровавый стул. Могут наблюдаться признаки кишечной непроходимости. Первый период обычно занимает длительный промежуток времени.
Спленомегалический
  • Начинаются кровотечения. Чаще всего местом локализации становятся нижние вены пищевода, пораженные варикозом, желудок. Желудочные кровотечения сопровождаются кровавой рвотой, стулом.
  • В редких случаях могут наблюдаться кровотечения из десен, носа. При этом кровотечения частые и обильные, они провоцируют значительную кровопотерю, которая может привести даже к летальному исходу.
  • Диагностика тромбоза селезеночной вены при развитии асцита дополняется пункцией, в результате которой обнаруживается транссудат с маленьким удельным весом и незначительной концентрацией белка. При распространении тромбоза на ствол воротной вены на брюшной стенке проступает сеть венозных коллатералей.
Период кровотечений
  • для этого периода характерно уменьшение спленомегалии после начала кровотечения и увеличение после его прекращения;
  • может наблюдаться своеобразна цикличность процесса: кровотечение, уменьшение органа в размерах, асцит; остановка кровотечения, рассасывание жидкости, увеличение селезенки;
  • прогноз в данном случае во многом зависит от повторения обильных кровотечений и перехода тромбоза на ствол воротной вены.

Лечение

Для лечения могут использоваться следующие методы:

  • тромболизис;
  • прием антикоагулянтов;
  • слежение за портальной гипертензией и осложнениями.

Тромболизис особенно актуален в случаях, когда в анамнезе присутствует окклюзия.

Прием антикоагулянтов имеет важное значение с точки зрения профилактики в долгосрочном периоде

Читать еще:  Флотирующий тромб в ноге

Техника спленэктомии

Спленэктомия – операция по удалению селезенки. Показана при тромбоцитопеничекой пурпуре, когда лечение медикаментами не дало положительных результатов. Она может проводиться передним или латеральным доступом. При спленомегалии используют передний доступ.

За полчаса до совершения разреза пациенту дают антибиотик. При необходимости вводятся стероиды и продукты крови.

После анестезии в желудок вводят зонд и катетер в мочевой пузырь.

Суть операции заключается в установке 10-миллимитрового пупочного троакара открытым методом. Затем вводится еще 3-4 порта. Операция требует повышенного внимания, чтобы не повредить увеличенную в размерах селезенку. Проводится резекция и орган помещается в эндоскопический мешок.

Основы диеты при тромбозе геморроидальных узлов специалисты описали тут.

Симптомы тромбоза нижней полой вены описаны в другой статье сайта.

Наиболее частые осложнения после лапароскопии:

  • парез кишечника;
  • серомы в областях введения троакаров;
  • плевральный выпот.

Это более легкие последствия, если сравнивать с осложнениями после проведения операции открытым способом.

Подписаться на обновления

Связь с администрацией

Запишитесь к специалисту прямо на сайте. Мы перезвоним Вам в течении 2-х минут .

Перезвоним Вам в течении 1 минуты

Москва, Балаклавский проспект, дом 5

Наиполнейшую консультацию сегодня можно получить

только у опытного сосудистого хирурга профессора

доктора медицинских наук

Эндовазальная лазерная коагуляция вен. 1-я категория сложности. включая анестезиологическое пособие (местная анестезия).

Курс лимфопрессотерапии 10 процедур. Принимает Врач-флеболог кандидат медицинских наук

Прием проводит Врач-хирург высшей категории д.м.н., профессор Комраков. В.Е.

Однократный сеанс склеротерапии в пределах всей нижней конечности (пенная склеротерапия, микросклеротерапия).

Варикоз, тромбы, клапанная недостаточность, отеки на ногах

– все это повод выполнить УЗИ вен нижних конечностей

и пройти консультацию у флеболога.

Лимфопрессотерапия показана при

отеках нижних конечностей, лимфостазе.

Также она проводится в косметологической целью

Тромбоз селезеночной вены

Селезеночная вена входит в сосудистую систему воротной вены. Располагается она на задней поверхности одноименного органа. Она пропускает через себя очень большой объем крови, около тридцати процентов всего, что проходит через воротную вену. Она также имеет огромное значение в кровеносной системе организма человека. Это самая крупная вена, находящаяся внутри тела и принимающая самое активное участие в функционировании печени.

Симптомы тромбоза селезеночной вены

Острый тромбоз селезеночной вены развивается внезапно. Как правило, вызывает его постепенно разрастающийся тромб, который со временем перекрывает просвет, или чужой тромб, оторвавшийся в других отделах сосудистой системы. Если с током крови его занесет в воротную вену, то человек может погибнуть.

Развитие тромбоза селезеночной вены начинается с того, что пациент чувствует сильную боль в верхней части брюшной полости или в левом боку, испытывает сильную тошноту или рвоту, иногда с примесью крови, может быть понос. Во время рвоты наступает временное улучшение за счет того, что желудочное содержимое не давит на болезненную область. Могут возникнуть и кровотечения из носа. Это происходит из-за того, что вследствие блокирования селезеночной вены ее функции берут на себя обходные сосуды, которые, не выдерживая большого объема проходящей крови, постепенно растягиваются и даже могут рваться. В случае возникновения обильных внутренних кровотечений в отдельных случаях может наблюдаться асцит (скопление крови и внутриклеточной жидкости в брюшной полости). Температура тела остается нормальной или бывает несколько повышена. Это связано с тем, что закупорка сосудов вызывает сильное воспаление в ишемизированной области.

Самочувствие пациента постепенно ухудшается, так как тромб, препятствуя прохождению крови, вызывает ее застой, который заставляет орган увеличиваться в размере, давя на селезеночную оболочку. Сначала возникает чувство давления, распирания в левом боку, затем присоединяются болезненные ощущения. Но если причиной является травма или сепсис, увеличение селезенки в размерах может происходить и в очень короткое время. Когда орган увеличивается настолько, что оболочка не выдерживает давления, возникают инфаркты как в самой селезенке, так и в ее оболочке.

Течение заболевания и его осложнения

Постепенно состояние человека принимает характер циклических изменений: в результате разрывов происходят кровотечения, селезенка, освобождаясь, снова принимает нормальные размеры и человеку становится лучше. Но поскольку причина не устранена, через некоторое время снова возникает асцит, боль, кровотечения и снова период облегчения, наступающий вслед за ними.

Как правило, эти процессы сопровождаются ухудшением в функционировании поджелудочной железы. Печень обычно не страдает, но если вовремя не принять меры, то может произойти и закупорка воротной вены. Но возможны серьезные нарушения в том случае, если печень уже поражена каким-либо патологическим процессом. Тогда и без того уже пораженные патологическим процессом органы могут быть полностью дезорганизованы из-за нарушений в кровоснабжении. Тогда довольно быстро может развиться печёночная недостаточность. Почки страдают редко, но в случае возникновения печеночной недостаточности может развиться и почечная недостаточность.

Подводя итог сказанному, следует сделать вывод, что если произошёл тромбоз селезеночной вены, то из-за обильных кровотечений и присоединения инфекции есть угроза перитонита. Это прямая опасность для жизни человека, которая может закончиться летальным исходом.

Лечение тромбоза селезеночной вены

Диагноз в данном случае ставится на основании визуальных наблюдений, жалоб пациента и инструментальных исследований, подтверждающих первоначальный диагноз: рентгенографии, эндоскопии, спленопорто- и ангиографии, а также дуплексного ультразвукового исследования воротной и селезёночной вены и комплексного УЗИ брюшной полости.

Читать еще:  Средство при остром тромбозе

Наш медицинский центр имеет большой опыт в лечении тромбоза селезеночной вены. В данном случае необходимо хирургическое вмешательство, так как существует реальная угроза того, что тромб двинется дальше в воротную вену. Кроме того, внутреннее кровотечение и опасность разрыва селезенки создают предпосылки для развития перитонита. Поэтому выход в данном случае только один – спленэктомия.

После проведённой операции пациенту вводятся препараты, препятствующие повышенному свёртыванию крови (хлористый кальций) во избежание тромбообразования. Для восстановления объемов потерянной жидкости делается переливание крови и плазмы. Кроме того, назначаются препараты, останавливающие кровотечение, например, витамин К.

У нас есть отлично оборудованная операционная, врачи-хирурги высокой квалификации, обладающие всеми необходимыми лицензиями и сертификатами, комфортный благоустроенный стационар, где о пациенте круглые сутки будет заботиться хорошо обученный средний медицинский персонал.

В случае вовремя принятых мер, как правило, пациент полностью выздоравливает. Дальнейшее его состояние также не вызывает опасений, так как в нашем центре проводится лечение не только самого тромбоза селезеночной вены, но и вызвавших его причин. Поэтому рецидива болезни не возникает.

Наши врачи составят подробный план реабилитационных мероприятий, расписанных по дням. При полном выполнении всех указаний и регулярном приёме медикаментов, которые назначит наш специалист, вскоре будет восстановлена полная трудоспособность.

Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10.

Причины возникновения тромбоза воротной вены

Появиться тромбоз может из-за врожденных особенностей и дефектов, в том числе и описанных выше. Существует несколько патогенных факторов, которые способны создавать для патологии благоприятный фон развития. К ним относят:

  1. наследственную предрасположенность,
  2. наличие опухолей или кист в вене,
  3. гнойный пилефлебит,
  4. высокая свертываемость крови,
  5. наличие хронического воспаления,
  6. оперативные вмешательства.

Установлено, что 50% случаев достоверно выявить причину патологии невозможно.

Классификация и формы

  1. Для первой стадии болезни характерно то, что перекрытыми остаются меньше 50% сосудов, а тромб располагается в месте перехода вены в селезеночную.
  2. При второй степени тромб уже занимает участок вплоть до брыжеечного сосуда.
  3. Третья стадия характеризуется сохранением нормального кровотока или лишь незначительным его нарушением, но тромбоз затрагивает уже все вены в брюшной полости. На последней стадии происходит нарушение кровообращения.

Форма закупоривания сосудов может быть острой или хронической.

  • В первом случае тромбоз способен быстро привести к летальному исходу, поскольку осложнения развиваются молниеносно.
  • Хроническая форма течения длительная, развивается на фоне других проблем, что осложняет диагностику. Эта степень закупорки нередко имеет самые разные проявления болезней брюшной полости.

Про причины и симптомы тромбоза воротной вены читайте далее.

Симптомы

Характерны значительная спленомегалия с явлениями гиперспленизма, расширенные подкожные венозные коллатерали стенки живота, ясно слышимый венозный шум выше пупка, который часто усиливается, когда больной поднимает голову с подушки, и, как правило, исчезает при надавливании ладонью выше пупка; над областью максимального шума нередко отмечается пальпаторное дрожание.

Наряду со спленомегалией и кровотечениями в триаду симптомов входят анемия, лейко- и тромбоцитопения изолированно либо совместно.

Сужение просвета воротной вены разделено на стадии, для каждой из которой характерно наличие несколько разных признаков. Однако прогресс болезни происходит стремительно, поэтому уже вскоре после ее начала появляется и клиническая картина.

Диагностика

При постановке диагноза «портальная гипертензия» доктора всегда подозревают и тромбоз вены. Методы исследования применяют следующие:

  • УЗИ. Проверяют просвет воротной вены на предмет обнаружения в ней тромба и выявления абсцесса. При введении контраста в полость сосудов сигнал от кровотока может отсутствовать. Нередко УЗИ помогает определить и первопричины патологии, среди которых цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы и др.
  • Коагулограмма, при помощи которой определяют ряд признаков, характерных для тромбоза (увеличение ПТИ, повышенный фибриноген, малое время свертываемости крови).
  • МРТ выявляет патологический сигнал на разных участках сосудов.
  • При помощи КТ обнаруживают сам тромб, а так же определяют дефект наполнения воротной вены.
  • Ангиография применяется в качестве основной методики подтверждения диагноза. Полость сосудов может вообще не контрастировать или обнаруживается дефект наполнения.

Лечение

Лечение тромбоза селезеночной вены исключительно хирургическое — удаляют селезенку. Лишь спленэктомия может прекратить кровотечение из верхних путей пищеварительного тракта. 42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1

Цель лечения тромбоза воротной вены заключается в предотвращении последствий, характерных для патологии, восстановлении кровотока и препятствованию дальнейшего закупоривания сосудов.

Начнем мы с того, что разберемся, какие препараты применяются при венозном тромбозе.

Медикаментозный способ

Антибиотики используют только при развитии пилефлебита, причем широкого спектра действия. Основным средством лечения тромбоза воротной вены остается применение ряда антикоагулянтов.

Вначале подбирают препараты, которые вводят внутривенно. Подбор медикаментов осуществляется строго индивидуально, поэтому подбирают их в соответствии с результатами тромбоэластографии, свертываемости крови и толерантности к гепарину плазмы.

Далее используют лекарства непрямого действия, постепенно снижая дозу.

Существуют и противопоказания к использованию антикоагулянтов:

  • перенесенные ранее операции,
  • кровотечение,
  • непереносимость,
  • беременность.

С осторожностью подбирают их после инсультов, при язвенных болезнях. В комплексе с ними используют тромбоэмболические препараты.

Операция

Хирургическое лечение необязательно подразумевает именно вмешательство, так как существуют и консервативные методы терапии.

  1. Зонд Сенгстайкена-Блэйкмора помещается в желудок, после чего он начинает нагнетать воздух. Это помогает прижимать вены к стенке пищевода. Баллоны обязательно на несколько минут по прошествии 6 часов освобождают от воздуха, что позволяет избегать пролежней. По времени беспрерывное применение зонда тоже ограничено и составляет 48 часов.
  2. Склерозирующая инъекционная терапия. В данном случае вводят особый препарат (тромбовар), что помогает склеивать варикозно расширенные вены. Такое вмешательство проводят при эзофагоскопии (метод осмотра пищевода).
Читать еще:  Лекарство от тромбоза ксарелто

Оперативное лечение используется в тех случаях, когда ни лекарственная, ни консервативная методика терапии не дает результатов.

  • Если селезеночная вена остается проходимой, может быть наложен спленоренальный анастомоз.
  • Если она закупорена, сосуд восстанавливают при помощи протеза, который располагают между нижней полой и верхней брыжеечной венами.

Профилактика заболевания

Прогрессирования тромбоза воротной вены можно избежать, если внимательно подойти к профилактическим рекомендациям и с точностью их выполнять. Особенно актуально это для тех пациентов, кто входит в группу риска. Наиболее эффективными методами являются:

  • поддерживание нормального уровня физических нагрузок, прогулки;
  • правильное питание;
  • отказ от вредных привычек, в том числе чрезмерного употребления кофеина;
  • выполнение кардио упражнений;
  • использование различные методов укрепления сердечно-сосудистой системы.

Свое состояние всегда нужно мониторить, а при ухудшении состояния немедленно обращаться к специалисту.

О том, как протекает острый панкреатит, осложненный тромбозом воротной вены, читайте далее.

Тромбоз селезеночной вены

Закрытие просвета (обструкция) портальной вены приводит к нарушению портального кровотока. Такое закрытие может быть вызвано закупоркой портальной вены тромбом. Обструкция и тромбоз портальной вены могут располагаться в различных ее отделах, но выше уровня слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен.

  • Причины развития обструкции портальной вены
    • Цирроз печени .
    • Злокачественные новообразования ( гепатоцеллюлярная карцинома , рак поджелудочной железы).
    • Инфекционные заболевания (аппендицит, дивертикулит).
    • Воспалительные заболевания ( хронический панкреатит , хронические воспалительные заболевания кишечника , склерозирующий холангит ).
    • Миелопролиферативные заболевания (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, полицитемия, лейкемия).
    • Травмы.
    • Шунтирующие операции.
    • Трансплантация печени.
  • Причины развития тромбоза портальной вены
    • У 50% пациентов причины возникновения тромбоза портальной вены установить не удается.
    • Причины врожденного характера.
      • Коагулопатии.
      • Мутация гена протромбина (G20210).
      • Мутация фактора V Лейдена.
      • Дефицит протеина С .
      • Дефицит протеина S.
      • Дефицит антитромбина II.
    • Причины приобретенного характера.
      • Цирроз печени .
      • Системная красная волчанка.
      • Ожоги.
      • Злокачественные новообразования (холангиокарцинома, карцинома желудка и поджелудочной железы).
      • Миелопролиферативные заболевания.
      • Беременность/послеродовый период.
      • Прием оральных контрацептивов.
      • Травмы.
      • Ятрогенная катетеризация пупочной вены.
      • Абдоминальный сепсис.
      • Хронический панкреатит .
      • Инфекционные заболевания (аппендицит, дивертикулит, перинатальный омфалит, гнойный холангит).
      • Трансплантация печени (тромбоз портальной вены осложняет течение послеоперационного периода в 5-15% случаев).
  • Наиболее частые причины обструкции и тромбоза портальной вены у детей

    У детей наиболее частыми (более чем в 50% случаев) причинами обструкции и тромбоза портальной вены являются следующие заболевания:

    • Внутрибрюшные инфекции (аппендицит, дивертикулит, перинатальный омфалит).
    • Неонатальный сепсис вследствие катетеризации пупочной вены (10-26% случаев тромбоза портальной вены).
    • Врожденные аномалии портальной венозной системы (дефекты межжелудочковой перегородки сердца, деформации нижней полой вены).
    • Аномалии билиарного тракта (обусловливают 20% случаев обструкции и тромбоза портальной вены).
  • Наиболее частые причины обструкции и тромбоза портальной вены у взрослых

    У взрослых тромбоз портальной вены в 24-32% случаев вызывается циррозом печени .

    У 21-24% больных с обструкцией портальной вены обнаруживаются злокачественные опухоли (в большинстве случаев гепатоцеллюлярная карцинома и карцинома поджелудочной железы). Они оказывают компрессионное или прямое воздействие на портальную вену и приводят к формированию гиперкоагуляционного статуса.

    Инфекционные заболевания брюшной полости также могут вызывать обструкцию и тромбоз портальной вены у взрослых пациентов, особенно при бактериемии возбудителем Bacteroides fragilis.

    Миелопролиферативные заболевания, а также врожденные и приобретенные коагулопатии приводят к обструкции и тромбозу портальной вены в 10-12% случаев.

    Венозный застой, вызванный резистентностью печеночной ткани, которая наблюдается при циррозе печени, также может провоцировать возникновение тромбоза портальной вены.

    Патогенез обструкции и тромбоза портальной вены

    Портальная вена образуется слиянием селезеночной и верхней брыжеечной вен. Места обструкции и тромбоза локализуются выше уровня этого слияния.

    При циррозе печени и злокачественных опухолях процесс тромбирования портальной вены начинается в ее внутрипеченочном отделе и распространяется на внепеченочную часть.

    При тромбозе, вызванном другими причинами, патологический процесс возникает в месте начала портальной вены.

    Тромбоз селезеночной вены, который наблюдается при хроническом панкреатите , также распространяется и на портальную вену.

    Обструкция портальной вены не нарушает функцию печени до тех пор, пока у пациента не возникнет заболевание печени (например, цирроз). Это происходит за счет компенсаторного усиления кровотока в системе печеночных артерий.

    Среднее время формирования коллатерального кровообращения составляет 5 недель; при остром тромбозе – 12 дней. При этом риск возникновения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка и кишечника повышается. Развивается асцит .

    Кавернозная мальформация портальной вены (т.е. развитие перипортальных коллатералей) возникает при длительном течении тромбоза портальной вены в результате разрастания мелких сосудов вокруг места тромбоза. Скорость кровотока по этим сосудам составляет 2-7 см/сек. На снимках, выполненных в ходе эндоскопической ретроградной холангиогепатографии, у пациентов с портальной гипертензией кавернозная трансформация портальной вены выглядит как губкоподобная масса, расположенная под печенью. Аналогичные данные можно получить и у пациентов с гемангиосаркомой поджелудочной железы, и у больных псевдохолангиосаркомой. После выполнения трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и устранения явлений портальной гипертензии кавернозная мальформация портальной вены на снимках не визуализируется.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector